摘要：当前卫生体制改革正使各类各级医院面临日益激烈的市场竞争。广大基层中小医院受其自身的资金、技术、规模、人员等方面的限制，以及旧体制和目前管理模式弊端的制约，在市场化进程中日益暴露出基础管理薄弱，特别是内部控制存在重大缺陷的问题。本文通过对++基层医院内部控制机制的分析及其内部控制改造方案的设计，探索出一种适合我国基层中小医院内部控制机制再造的思路和方法。
关键词：卫生体制改革；医院；内部控制
在新时期下，医院所面临的内外环境发生了巨大的变化，市场经济规律在医院的发展和管理中发挥着越来越大的作用。一方面，国家正逐步把一部分原由政府承担的医疗卫生职能推向社会，医院所享受的卫生事业经费拨款占医疗服务支出的比例逐年降低。另一方面，随着医院产权体制的改革，国家鼓励社会力量投资办医，鼓励外资进入医疗服务领域，多种所有制、多种形式的医疗服务机构如雨后春笋般建立起来，使得医院间面临前所未有的激烈竞争，尤其是广大基层医院，由于其在资金、技术、人才等方面处于劣势，所面临的生存竞争的压力更大。在新的医疗市场坏境下，基层医院如何适应市场经济的转变，强化内部控制，有效地控制与防范医疗经营风险，规范医院经营行为，保护医院资产的安全完整。确保国家有关法律法规的贯彻执行，从而使基层医院走上自我约束、自我发展的良性轨道，以高质量的医疗服务赢得市场，以满足广大人民群众日益增长的医疗保健需求，是基层医院管理者所面临的重大挑战。
1 ++医院内部控制的现状
++医院是++省++市一家公立非营利性的二甲医院。医院现有职工258人，总资产规模3200万元，开设病床140张，拥有设备价值800佘万元。2008年收治住院病人5246人次，年业务收入812万元。该院成立于80年代，组建之初只有租赁的二十间平房，两万元资金。经过多年的发展，到2000年医院达到鼎盛时期，年业务收入千万元。不过自2006年后，医院经营开始走下坡路，内部管理混乱，业务收入下降，医疗纠纷不断发生。
1.1 ++医院内部控制存在的问题
(1)控制环境不好。没有建立现代医院法人治理结构；组织结构不合理；权责不清；没有树立正确的操守及价值观；管理方式和经营风格有待改善；有良好的企业文化。(2)组织目标不明确，风险评估工作缺乏，没有建立风险防范系统。(3)内部控制制度缺乏，控制活动较少，尤其表现在对资产缺乏控制和不相容职务未分离。(4)内部控制系统自身不能被有效地监督，内部审计作用未很好地发挥。
1.2 ++医院内部控制问题的成因分析
++医院内部控制存在的问题不是短期形成的，而是在长期发展过程中，忽视内部管理和内部控制造成的。其深层次的根源，主要表现在以下三个方面。
1.2.1 管理者缺乏管理知识
XX医院的领导和高层管理人员，都是医疗专业出身，没有受过系统的管理理论培训，工作中又不注重学习和有意识地提高管理能力，同时他们在位临时观念重，在领导班子新旧交替的过程中己有的管理经验不能很好地积累和传递，造成医院整个管理阶层都缺乏现代管理理念，基本上是凭经验管理，跟着感觉走，办事靠摸索、碰运气。
1.2.2 缺乏搞好内部控制的动力
在现行产权体制下，医院归国家所有，院领导由政府任命。同国有企业一样，医院也存在着“所有者缺位”的现象。政府主管部门不能对医院经营者实施有效的监督和控制，对经营者缺乏有效的激励和约束机制，医院经营者的经营绩效与经营者自身利益没有多大关系。院长与普通职工一样，拿的是档案工资，医院效益再好，他也不可能象企业老总一样得到大笔奖金。更有些领导来医院工作并非情愿，而是政府行为，他们憋着一肚子气来，不安心工作，随时瞅机会要走。在现行体制下，医院领导的政府官员身份，使他们没有搞好管理的压力和动力。
1.2.3 医院缺乏经营自主权
在现行体制下，医院没有独立的产权，政府主管部门集所有权、控制权、经营权于一身，统管医院的一切经营活动。比如医院院长全面负责医院的经营管理，而他却没有权力辞退一个不称职的正式职工，因为该职工是“国家人”，你要辞退他，那要经上级卫生主管部门和人事部门同意，这其中就牵扯到方方面面的人际关系，其难度可想而知。再比如，医院每年的年初预算，要按照上级主管部门下达的指标编制，而不是根据医院本身的实际经营状况，这样编制出的预算就对医院的业务发展没有指导意义。在这种体制下，即使医院领导想抓管理，也要受到方方面面的制约，需要政府有关部门强有力的支持。
2 完善++医院内部控制机制的措施
要建立完 善的内部控制机制，关键应夯实管理基础和改善内部控制环境。根据医院日前管理基础薄弱的现状，应从加强基础管理做起，理顺各方面的关系，改善内部控制环境，然后在此基础上重构内部控制管理体系。结合医院经营管理的特点，在内部控制体系构造过程中，应抓住关键控制环节，分步骤、有重点地进行。
2.1 建立现代医院制度和法人治理结构
产权是激励机制的核心，只有明确产权关系，拥有明确的剩余索取权，才能对企业的经济运行效率发挥正面作用。明确界定的产权是激励机制的核心，产权人为维护其产权，在利益动机的激励下，将会激发出高效率。当前政府决定转制的医院首选的办法应该是将医院资产评估后整体转让，这样资产法律关系清楚，且无后遗症。具体操作办法可采取拍卖或股份制改造，对国有较大型医院可通过产权多元化，逐步减持国有股，最终实现国有资本的全部退出。我们认为，根据++医院的实际情况，宜采取股份制改造的方式。针对医院负债较多的情况，在股份制改造过程中可采取债转股。同时，对政府所有的资本经过清产核资，作为医院对政府的欠款债务，分期分批归还。这样，政府资本以债权形式一次性退出，实现“国退民进”。在股权比例的安排上，采取职工持股、管理层收购、债转股多种方式相结合，鼓励管理人员联合起来集团控股，这样成立的新领导班子不会是软班子。在完成股份制改造的基础上，建立和完善现代医院法人治理结构，实行董事会领导下的院长负责制。
2.2 树立正确的价值观
++医院迫切需要在员工中培养三种价值观：一是诚信观念；二是爱心和社会责任感。首先，要树立诚信经营的观念。要使全体员工认识到，对于个人来讲，诚信是做人的根本，是个人道德的底线，唯有诚信，才能使一个人自立于社会；对于企业来讲，诚信是职业道德的基础，诚信经营方能保证企业在市场中立于不败之地。为此，医院必须建立诚信经营的自律机制，包括：制定诚信经营准则，使医院明确自己的社会责任和使命。建立诚信经营的奖惩机制。要强调医院管理者群体的自律规范，形成组织诚信与个体诚信的协调统一。其次，要有爱心和社会责任感。要结合社会上感人事迹对员工进行爱心和社会责任感的教育。医院是承担一定社会福利职能的特殊机构，救死扶伤的人道主义精神永远都不会过时。落实到实际工作中，对一些急危重症和“三无”病人要简化手续，及时救治。
2.3 建立风险预警和防范系统
医院应敏锐察觉内外环境所发生的变化，辩识和分析影响目标达成的各种风险，并及时采取防范措施。单位所设计的机制，应尽可能具有前瞻性，使单位能预测重大的改变，并加以规划，还应设置用以辩识因情况的变化而引发机会的机制。比如++医院所建立的年度战略审核会制度，可以在一定程度上应对环境变化所带来的风险和机遇。同时，要注重平时的信息收集和分析工作，可为此专门成立一个信息情报研究小组。鉴于目前国家对医院投融资体制的限制，保持最低限度的银行存款余额对医院的经营发展具有重要作用。XX医院应设立最低资金风险预警线。同时，医院要大力增收节支，实行稳健的财务政策，把负债规模控制在合理范围内。同时注重收集市场竞争情报，紧紧把握业界发展动态，求实创新，以在激烈的市场竞争中立于不败之地。
2.4 完善内部控制制度设计
++医院内部控制的设计首先是确定控制目标，然后是整合控制流程，最后是鉴别控制环节和确定控制措施。在实际工作中，管理人员和审计人员总是根据控制目标，建立和评价内部控制系统。内部控制目标既是管理经济活动的基本要求，又是实施内部控制的最终目的，也是评价内部控制的最高标准。因此，设计XX医院内部控制，首先应根据医院经营活动特点和管理要求提炼控制目标。控制流程是贯穿于某项业务活动过程的基本控制步骤和环节，它通常和业务流程相吻合，主要由一系列控制点组成。当企业的业务流程存在控制缺陷时，需要根据控制目标和控制原理加以整合。寻找控制点并对控制点进行关键控制点和一般控制点的鉴别，是建立内部控制的重要环节。需要说明的是，某个控制点在不同业务活动中可能是不同类别的控制点，而且这两种控制点在一定条件下可以相互转化。控制点的功能，是通过设置具体的控制技术和手段实现的。这些为预防和发现错弊、在某个控制点所运用的各种控制技术和手段等，即为控制措施。控制点控制的业务内容不同，所要实现的控制目标不同，其发挥的作用程度就不一样，与其相匹配的控制措施也不相同。因此在设计++医院内部控制时，应根据控制目标和控制点的类别设置相应的控制技术和手段。
2.5 加强医院内部控制的监督
医院应建立和完善监督机制，以保证内部控制系统得以持续有效运行。要采取多种监督方式相结合，尤其要注意达到层层监督、互相监督。要严格奖惩兑现，对于一切违反制度的行为，均应予以及时惩戒要强化内部审计职能，将审计科升格至由董事会直接领导，同时选拔和聘任得力人员以充实审计科的技术力量，并注重将内部审计与外部审计相结合，互相促进，以充分发挥内部审计的作用。
总之，医院内部控制要按照市场经济规律的要求，进行产权体制改革，实现所有权、控制权与经营权的“三权分离”，建立现代医院制度，建立和完善现代医院法人治理结构，形成优胜劣汰的用人机制，使医院真正成为自主经营、自主管理的市场主体。
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