刘丹红①　徐勇勇①　胡　湖②


中图分类号：R197 　文献标识码：A 　 文章编号：1003－0743（2003）12-0051-03
　　摘　要　用大样本住院患者病案首页数据和决策树方法，建立基于病种和病情的病例组合方案，以及该方案在病种费用管理中的应用，提出了以病例组合为基本单元，制定单病种住院费用管理标准的方法和主要特点。
关键词　病例组合　危重度　医疗费用
　 　Ｃａｓｅ Ｍｉｘ ａｎｄ Ｉｔｓ Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｉｎ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｅｘｐｅｎｄｉｔｕｒｅ／Ｌｉｕ Ｄａｎｈｏｎｇ,Ｘｕ Ｙｏｎｇｙｏｎｇ,Ｈｕ Ｈｕ∥Ｃｈｉ-ｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｅｃｏｎｏｍｉｃｓ,２００３,２２(１２):５１－５３
　　Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ ｄｅｓｃｒｉｂｅｄ ａ ｃａｓｅ ｍｉｘ ｐｌａｎ ｔｈａｔ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｏｆ ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｌａｒｇｅ ａｍｏｕｎｔ ｏｆ ａｄ-ｓｔｒａｃｔ ｄｉｓｃｈａｒｇｅ ｄａｔａ ｂｙ ｍｅａｎｓ ｏｆ ｄｅｃｉｓｉｏｎ ｔｒｅｅ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ．Ｔｈｅ ａｕｔｈｏｒｓ ａｌｓｏ ｇａｖｅ ａ ｂｒｉｅｆ ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｉｔｓ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｉｎ ｍｅｄｉｃａｌ ｅｘｐｅｎｄｉｔｕｒｅ ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｌｌｕｓｔｒａｔｅｄ ｈｏｗ ｔｏ ｂｕｉｌｄ ａ ｓｔａｎｄａｒｄ ｏｆ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｃｈａｒｇｅ ｔｏ ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｅｒｔａｉｎ ｋｉｎｄ ｏｆ ｄｉｓｅａｓｅｓ ａｃｃｒｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｃａｓｅ ｍｉｘ ｇｒｏｕｐｓ ｔｈｅｙ ｂｅｌｏｎｇ ｔｏ．
　　Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ ｃａｓｅ ｍｉｘ，ｓｅｖｅｒｉｔｙ，ｍｅｄｉｃａｌ ｅｘｐｅｎｄｉｔｕｒｅ
　　Ｆｉｒｓｔ ａｕｔｈｏｒ’ｓ ａｄｄｒｅｓｓ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ,ｔｈｅ Ｆｏｕｒｔｈ Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ,Ｘｉ’ａｎ,ＰＲＣ，７１００３２
　　控制医疗费用的过快增长、提高卫生资源使用效率是卫生服务体制改革的主要目的之一。在质量费用的综合评价和管理中，为了解决不同病种的病例无法直接比较的问题，经常采取单病种控制的方法。单病种质量控制中往往存在不能完全反映疾病危重度的问题。因此，在单病种质量管理研究过程中，有时需要将由于并发症、合并症等原因导致病情加重的病例随时剔除出单病种质量控制范围(１)。从近年来比较多见的制定和公布单病种住院费用最高限价的报道中可以看出，这种做法一般都针对比较单纯的病种，尤其是一些诊断和治疗手段都比较一致的病种，如正常分娩、子宫肌瘤、婴幼儿急性肠炎、老年性白内障等。但仍然存在着由于疾病杂而多变，即使同一种疾病，也会因诊治方法、病情的不同而造成成本差异很大的问题，在医院内部的应用也因此受到限制(２)。而且，能实行单病种核算及最高限价的病种受很多条件的限制，而且往往会引起患者的误解(３)。我们用１９９８年全国２００多所医院的住院患者数据，分析了病种的住院总费用水平。结果显示，即使是最简单的外科病种，也会因为病情的差异而导致费用标准很难统一。比如，我们分析了 １０ ６６４例无伴随疾病、经手术治疗的自费急性阑尾炎患者的住院费用，最高为１８ ６６５元，最低６０元，均数１ ５９８，标准差８７０，中位数１ ４５０。四分位间距８２０，上下四分位数相差将近２倍。按医院规模分类的住院费用见表１。
　　可见，仅以病种为基础的住院费用管理方式存在明显缺陷，实施起来必然会产生很多矛盾和纠纷。而且，绝大多数内科常见病种根本无法制定一个合适的费用标准。因此，应首先建立反映病种和病情的病例组合方案，并以病例组合为基本单元制定住院费用管理标准。
　　１　病例组合方案的建立
　　１．１　资料与方法
　　数据来源：１９９８年全国２４８所不同类型、不同规模医院的病案首页数据共１ ４２０ ６９２条记录。
　　数据整理：删除部分病例记录，如合计费用大于５万元或小于５０元，住院天数小于１或大于１００，主要诊断、年龄、入院方式、入院病情、出院结果、住院总费用、住院天数等字段有缺失及其他不符合逻辑的病例记录。过滤后的可用数据含１ ２４４ ８８７条记录。另外增加了医院规模属性。
　　数据分割：按照各病种(用ＩＣＤ—９三位数类目码表示)出现的频率，将数据分为常见病和非常见病２个库。常见病按ＩＣＤ—９三位数类目码分类，共１２０种疾病。非常见病根据ＩＣＤ—９的疾病诊断大类即除Ｅ、Ｍ和Ｖ编码外的１７个类别划分。根据具体情况，对某些病种的病例还做了进一步分割，如划分为内外科、内儿科、恶性肿瘤和良性肿瘤等。最后形成了１６３个数据库。每个数据库都按照７∶３的比例分为两个随机样本，前者为建模样本，后者为测试样本。
　　设置分类变量属性：反应变量(分类轴心)；选择与病情危重度有关的变量。由于大多数病种的死亡率很低，所以用病死率无法表示和区分大部分常见病的危重度。根据临床诊疗常规、一级护理的临床意义提示该指标能够反映病例的危重度，而且数据中一级护理的构成为２８.１６％，具有较强的阳性辨别力，故选择该指标为病情评价的目标变量。预测(解释)变量：选择数据中既与病情有关，又独立于临床干预措施的字段作为预测变量，包括患者主、次要临床诊断、年龄、入院方式、入院次数、入院病情、伴随病等。
　　病例组合方法(４)：决策树分类法。根据每个数据库中病例危重度的相似程度分别进行分类和组合，应用ＣＨＡＩＤＴ算法，按照事先设定的显著性水准，自动选择解释变量，最后进入分类模型的变量因病种而异。每个数据库都分割为几个至十几个组合，每个组合表示不同的危重度等级。１６３个数据库共产生了６３６个组合，对应６３６个危重度分值，为该组合患者的一级护理率经治疗结果指标的综合加权计算而成。
　　１．２　分类结果　部分病种的病例组合结果见表２。
　　１．３　分类组合结果的效度考核　用病例组合定义对新的考核样本进行分类，得到危重度等级和分值。结果显示：分类结果较好地反映了患者的病情。以院内病死为考核指标，危重度分值的预测能力用ＲＯＣ曲线表示，见图１，曲线下面积为０.８２６。同时，分类结果也较好地反映了住院患者在资源消耗方面的差异，危重病人的住院总费用较轻病人高，详见表３。
　　 图１　病例组合结果与病情的ＲＯＣ曲线
　　不同规模医院的危重度分值分布不同：按照床位数对医院进行分类，小型医院(３００张以下)、中型医院(３００～５００张)、大型医院(５００张以上)收治患者的危重度分值的中位数分别为３５.１９、４１.８１和５１.４０，三者差别具有统计学意义(Ｗｉｌｃｏｘｏｎ秩和检验Ｐ ＜ ０．０００ １)。
　　２　以病例组合为基本单元制定费用管理标准
　　对病例按照上述分类定义进行组合，并分析每个组合的平均费用水平。可用费用的中位数作为费用管理的基准，用中位数加四分位间距作为费用控制的上限。部分病种的住院费用管理标准见表３。在实际应用中，还需根据医院类型、医院所在地区的经济水平等其他与医疗服务价格有关的因素对费用标准进行综合调整。
　　２．１　应研制适合我国国情的病例组合方法　单病种质量管理存在缺陷，如病种质量控制体系覆盖面窄，不利于对医院工作进行全面评价，不能充分体现疾病严重程度、病情的复杂性等有关因素对医疗质量和医疗资源消耗强度的影响(５)。病例组合是指一些相互联系但又有区别的病人各方面特征的归类分组。这些特征包括病人病情、疾病预后、治疗难度、治疗的必要性以及医疗资源的消耗强度等５个方面(６)。研究证明，病例组合在医疗质量和费用管理方面具有实际应用价值(７)。用单病种定额付费对医疗费用进行管理并不是一个适宜的选择，应研制适合我国国情的病例组合方法。基于病例组合方案的医疗费用控制标准才是病种定额支付的最佳方案(８－９)。本研究提出的病例组合方案所需数据容易得到，分类方法先进可靠，分类过程和结果简单明了，便于实际应用。
　　２．２　不同于以往的病例组合　本文阐述的组合方案基于患者的病种和病情，避免了历史数据中不合理医疗消费对组合结果的影响，更能体现患者的需求。以此为基础的住院费用管理方法较单病种更加科学、合理；首先，可给危重患者更多的、充分的医疗照顾，从而体现医疗服务的公平合理性。同时，便于医患双方在费用方面进行有效的沟通，避免不必要的医患纠纷。其次，对同病种中的轻型患者制定较低的费用控制标准，有利于降低医疗费用，减少不必要的检查和治疗，节约医疗资源。最后，建立在病例组合基础上的住院费用管理方法能够覆盖所有病种的病例，对一些较为复杂的内科病例也能制定出费用控制的大致额度，可更全面地开展住院费用管理。
　　２．３　基于病种病情的病例组合方案对于医疗保险基金的管理也具有很大应用价值　我国大多数地区目前实行的按服务项目付费的管理方式，虽然实际操作方便，管理费用低，但容易诱导供方提供过度的医疗服务，不利于医疗费用的控制。病种付费能够刺激医院降低服务成本，提高服务效率，可在一定程度上减缓和控制医疗费用的上升，但存在医院分解服务次数、推诿危重病人的可能性(１０，１１)。本研究提出的病例组合方案，注重反映患者的病情危重度，即实际医疗服务需求的强度，以此为依据管理医疗保险基金，有利于协调医疗服务的供方、需方和保险基金管理方等３方的关系，在控制费用支出的同时，维护医患双方的利益。




　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　参 考 文 献

(１)　金建年，鄢素琪，吴燕祥，等．儿童疾病单病种质量管理体系的研究．中华医院管理杂志，２０００，１６(１)：３９－４２
(２)　韩同钦，宫桂芳，高　倩．医院内病种费用控制标准的制定． 中国医院管理，２００３，２３(４)：３２－３３
(３)　王　红，陆　岷，张秋菊，等．运用单病种核算及住院费用最高限价控制医疗费用增长．中国卫生经济，２００３，２２(８)：２７
(４)　刘丹红，徐勇勇，胡　湖．数据挖掘：上呼吸道感染患者的病情危重度分析．中国卫生统计，２００３，２０(１)：１６－１９
(５)　王　梅，徐国桓．从病种医疗费用的研究谈医疗费用管理方式． 中国卫生事业管理，２００３(６)：３３２－３３５
(６)　胡向阳，张修梅．病例组合的概念及应用．中华医院管理杂志，１９９４，１０(１２)：７３６－７３９
(７)　徐勇勇，赵清波，阎玉霞，等．我国病例组合方案研究概述． 中华医院管理杂志，２００１，１７：５８６－５８８
(８)　向　鸣，邓开容．医疗保险实行病种定额支付方式的思考．中国卫生经济，２００３，２２(６)：３２
(９)　洪国灿，姚　诠．按病种定额预付制的可行性探讨．中国医院管理，２００２，２２(１)：１４－１６
(１０) 编写组．城镇职工基本医疗保险信息化实用大全．长沙：湖南人民出版社， ２０００
(１１) 林　枫，钱小山．以病人为中心　资金跟着病人走．中国卫生经济，２００３，２２(３)：３４－３６