2009年，我国开始了新的医药卫生体制改革（以下简称新医改）。对于公立医院而言，难度最大的就是医院管理体制改革。目前，全国公立医院开展的管理体制改革主要包括五个方面：管办体制、管理机制、产权制度、补偿机制和监督体系。

▲▲1 管办体制改革

管办体制改革就是把公立医院的所有权（政府）和经营权（医院法人）的相分离为主要内容的改革。实际上就是医院属于政府，但管理医院的是医院的法人代表。主要有以下四种形式：一是政府新成立公立医院管理部门，在卫生管理组织下设执行部门；二是直接在卫生管理组织下设立医院管理机构，对所管医院实施全面管理；三是政府委托卫生行政部门履行出资人职责；四是建立独立的医院管理机构，承担医疗、国有资产管理等职能。这四种形式孰优孰劣还有待进一步发展来证明。笔者认为，前三种形式不是实际意义上的“管办分离”，所谓的“换汤不换药”，因为自主权仍不属于医院，管办不分仍然无法避免。第四种形式的管理中心是不从属于政府的是独立机构，有助于整合区域医疗资源，提高资源使用效率和标准化管理。关键是搞好其与卫生监管部门的协调问题。目前，公立医院管理体制改革还在摸索之中。从运行机制设计看，医院管理机构管理公立医院、卫生局管公共卫生服务的职责分工在实际中并不顺畅[1]。

▲▲2 公立医院管理机制改革

2.1 公立医院法人治理结构改革

法人治理结构改革实际上就是理顺公立医院与政府、医院管理机构、卫生部门四者之间的关系问题。目前主要采取的路径是：医院管理机构是医院最高权力机关，是连接政府与医院之间的桥梁与纽带。其改革的核心是明确四者之间的职责，管理机构的任务是确立医院发展战略目标、规划及“三重一大”等重大问题，其职责包括：保证医院遵循所有适合于医院的法律、法规和规章条例；保证医院在财务上的足够充足；聘任和考评医院内部的主要行政负责人；评价和监控医院提供的全部医疗服务质量；任命医师和各类医务人员[2]。院长负责医院经营，抓好日常全面工作，但要在医院管理机构的监督下开展工作。政府的角色是定期对医院的主要党政领导干部进行任期目标责任考核。卫生部门则是公立医院的信息采集、评估和公开部门，主要角色是完善公立医院各种指标的数据采集和公开发布机制，对公立医院的各种医疗指标体系、改革措施进行考核和评估，这方面还需要联合发改委、医保、财政、科技、宣传、纪检等多个部门联合研究制定，并在采取一定形式的信息公开，接受社会监督。

2.2 医院运行机制改革

公立医院虽然是政府举办的，非营利性的，但同样要讲科学管理、讲效率、讲效益、讲成本。因此要引入符合公立医院管理的市场机制和管理理念，打破“大锅饭，不核算”的传统惯性，用激励为主的利益机制提高医院管理要素的效率[3]。医院运行机制改革有以下几个方面：一是实行院长负责制；二是开展人事制度改革。实行全员聘用制。医院引进人才，除了学科带头人等高级知识分子外，其他再新进人员都采取招聘的办法，不享受事业编制身份，但工作一定年限后，可以转为人事代理形式。招聘的人员与前期在编的人员实行同工同筹，以岗定薪。三是分配制度改革。主要以岗位绩效工资制为主要内容。公立医院必须改革事业单位身份。伴随公立医院通过全员聘任和工资制度改革，确保职工收入与医院收支结余脱钩[4]。主要是在人事制度改革的基础上，按照效率优先、兼顾公平的原则改革分配制度。当前存在的医院扩张其目的就在于自身的生存和发展，其在制定激励机制时要统筹兼顾，要处理和把握好国家、集体和个人三者之间的利益平衡。多数公立医院当前的激励机制多是将各临床业务科室（病区）单独划分，实行单独的成本核算。临床科主任享有二次分配权。这样的做法的确能够调动职工的工作积极性，但缺点就是只将个人收入的分配与科室效益联系在一起，而体现不出医院整体效益对个人收入分配的影响。在这种传统的激励机制下，很容易只看到本科室的收入与支出，忽略了医院的整体效益，甚至会出现为了追求科室和个人的收入分配而损害医院整体效益的情况。目前，一些公立医院已经着手建立起既从医院整体效益出发，又能充分调动起科室积极性的统筹兼顾科学激励机制。以郑州大学一附院为例，医院管理部门既考虑到不仅是临床业务科室的经济利益，而也兼顾将各临床业务科室的社会效益等多个指标纳入统筹考虑，使个人的收人分配不仅与业务科室紧密相连，还体现出了医院的整体效益，充分调动了职工的积极性，而且还有利于医院长远的、战略性的和谐发展。

2.3 医院管理团队的构建

新医改任务能否成功实现，关键在于是否有一个卓越的职业化、专业化的管理团队。当前，很多公立医院院长、副院长兼任科室主任，行政部门的负责人兼任临床主任现象非常普遍。这种既要搞管理又要兼顾业务，无法跟上现代化医院管理的发展要求。在这方面，郑州大学第一附属医院的尝试是，凡担任院级领导职务者不再兼任科室主任，处室负责人实行专职管理，使医院各级领导有精力投入到医院整体工作中去。实践证明，这一举措效果良好。以院长作为核心建立起一个知识结构配置科学、年龄搭配合理、富有市场经济意识和开拓创新能力、具有职业经理人素质的医院管理人员班子在新时期医院的发展中显得较为重要[5]。新医改背景下，研究型医院的经营管理理念已得到各医院的高度重视，医院更加重视战略意识、竞争意识、品牌意识、医院核心价值理念及法律意识等的培养，这是保证公立医院长远健康可持续发展的重要条件，这也需要一支素质过硬、精通管理的专业化管理队伍。

3 公立医院产权制度改革

对医院进行产权制度改革，使部分公立医院改变所有制形式，同时鼓励社会力量兴办医院，形成多元化、多样化的投资办医模式，使公立医院比重适度降低，形成公立医院与非公医院公平竞争格局是国家新医改的发展趋势。我们国家很多地方已经开始了有益的尝试。经验表明，改革产权制度后，医院对职工的管理、医院的发展模式等很多方面使医院有了更多的自主性，更加符合市场经济的规律。民营资本的输入虽然缓解了政府的财政压力，促进了医院的发展，但是大多数民营资本的经营目标是追逐利润的最大化。一味追求市场化势必会导致政府失灵从而影响社会稳定[6]。因此，对公立医院产权制度进行改革，同时要配合开展对公立医院的分类管理，只有这样，才能形成医疗市场的多元化竞争，使医院的发展更加充满活力，提高效率，这有利于节省政府在公共卫生服务管理上的成本。

▲▲4 公立医院补偿机制改革

4.1 政府投入机制

公立医院是承载人民群众实现中国梦的重要组成部分，理应成为广大社会公众服务的公益性组织。政府有责任建立一个布局合理、分工明确、功能齐全、运转良好的医疗服务体系。因为，公立医院不仅需要完成广大人民群众的疾病诊治服务，还要完成下乡支农、对口支援、组建救灾医疗队等各种政府指派的任务，更要随时承担突发事件和重大自然灾害及事故的应急救援任务，还要开展健康教育，普及疾病防治知识等。近年来，政府对公立医院的投入逐年提高，补助政策也越来越完善，在公立医院基本建设、尤其是重点学科建设方面的投入平稳增长，使公立医院稳定、健康发展有了基本保障。当前，以绩效为基础的补偿机制根据公立医疗机构定位和发展目标确定绩效考核指标体系，并以绩效考核结果为依据确定财政补偿额度，将财政补贴与公益性绩效评价相联系，被研究者认为是引导医疗机构实现公益性的重要手段，在实践中已被决策者认为是补偿机制改革的方向[7-8]。

4.2 “医药分开”改革

新医改之前，公立医院的药品收入几乎占到医院收入的50%。通过近几年改革，已经逐步降低到40%左右。当前，采取的医药分开改革有效措施是：由政府成立独立的药管中心，并且受政府委托，接收公立医院的药品购销权。医院药房不再属于医院，而成为药管中心的下属单位，使医院与药品经营无关。由药管中心建立起统一的药品采购、供应、管理和信息系统，并将药品直接配送到医院，药品收入全额划到药管中心，同时预返还医院药品加成部分。卫生主管部门可以根据各医院“合理用药考核方案”、“药物占收入的比例”的考核结果，对公立医院按不同比例拨付，奖优罚劣，这样可以提高医院合理用药的积极性。

▲▲5 公立医院监督体系改革

公立医院是政府举办的公立机构，除了接受政府的行政监督之外，还应接受立法监督和社会监督。

5.1 逐步完善公立医院监督体系

公立医院监督体系，可以采用建立向人民代表大会公开报告工作的机制（如检察院、法院），可以定期举办听证会、新闻通气会和医患沟通会等方式，多方面畅通公立医院和群众的沟通渠道。还可以建立公立医院巡视制度、外派监事制度和稽查特派员制度，参考中纪委实行巡视制度的经验，吸收具有丰富经验的退休干部，作为考核评估机构的主体，向大型公立医院派出稽查特派员或者外派监事，中央和省级政府不定期组织巡视[9]。近日，我们国家提出了建设网络强国的目标。构建与卫生主管部门的监管系统联网的网络系统也成为对公立医院监督的有效而且更为方便的形式。

5.2 完善医疗行业监管体系

在行政机构未进行大的变革，短期内需要建立卫生行政监管机构与其他部门的沟通协作机制，明确卫生行政监管机构与其他机构的合作关系[10]。目前，需要大力加强卫生相关的法律法规建设。公立医院的监管重点是宏观控制和监督评价，围绕医院的公益性建立起绩效评估管理体系、医疗质量安全评价管理体系等，关键在于有法律制度上的保障，做到有法可依。

▲▲6 小结

医疗行业的运行规律，与其他行业相比既有共性更有个性。公立医院管理体制改革要坚持政府主导与引进市场机制相结合的方针，要建立起有针对性的保障政策和措施，只有这样才能促进公立医院可持续发展。我国各地公立医院生存和发展的环境有诸多差别，照搬照用其他地区改革的方法是不可取的。各公立医院应该根据当地的管理体制发展概况进行充分研究的基础上，立足于当地的现实情况，吸收和借鉴各地的可借鉴的成功经验或措施。

参考文献：

[1]谢水明.重新审视公立医院“管办分离”改革[J].山东行政学院山东省经济管理干部学院学报：2009（2）

[2]夏冕，张文斌.“管办分离”语境下公立医院管理体制研究[J].中国卫生经济杂志：2010（29）

[3]唐维新.关于公立医院改革的思考[J].中国医院杂志：2009（13）

[4]马进.我国公立医院改革拓展与深化[J].中国医院管理，2013，33（6）：3-5

[5]张琳.我国公立医院管理体制问题研究[D].河南大学研究生硕士学位论文：2007.5

[6]吴文胜.我国公立医院管理体制改革刍议[J].淮北职业技术学院学报：2009（3）

[7]郑大喜.我国公立医院财政补偿机制的历史演进与发展趋势研究[J].医学与社会，2012，25（3）：1-4

[8]刘建民.医院管理走向精细化——积极探索公立医院绩效考核与补偿制度改革[J].中国信息界：e医疗，2012（1）：36-39

[9]李玲，江宇等.我国公立医院管理与考核的现状、问题及政策建议[J].中国卫生政策研究杂志：2010（5）

[10]高宏，贾媛等.基于区域信息平台的公立医疗机构政府监管机制研究[J].中国医院管理2014，34（1）：22-24

作者：林恒大