公立医院改革是“十二五”时期深化医改的三项重点改革任务之一。浙江省从2014 年4 月1日起，全面开展省级公立医院综合改革，实行药品零差率销售（中药饮片除外），上调部分医疗服务收费标准，全面启动以取消“以药补医”机制为切入点的综合改革。

通过改革，从根本上改变“以药养医”机制，建立健全省级公立医院运行、补偿、管理、考核等新机制，促进医疗服务体系不断完善、医疗服务能力持续提高、医务人员积极性有效调动、医疗费用不合理增长严格控制、医疗质量安全更有保障、患者看病就医更加便捷。这对于建立“维护公益性、调动积极性、保障可持续性”的公立医院运行机制，提升医疗卫生服务的公平可及性具有重要意义。新政实施以来，成效究竟如何？笔者选取A医院作为分析样本，追踪分析和真实反映医改实施效果。

一、对象与方法

（一）研究对象A 医院为浙江省大型三级甲等综合性医院。医院管理层深刻领会国家医改政策的精髓，从纵向推行深化公立医院改革的步伐，坚持患者与服务对象至上的服务理念，走精细化医院管理之路，努力做到政府、群众、医务人员三满意。笔者调取了A 医院新医改执行头一个季度的运营数据作为分析样本，分析医改实施效果。

（二）研究方法采用趋势分析法、因素分析法、比率分析法等，以2014 年3 月31日为界，将改革时点每个分析指标与上年同期运营数据对比分析；并结合上调部分医疗服务收费标准产生的影响，把对医药总收入的影响因素细分为政策性调价影响和工作量变化影响两个方面，分设二个栏目核算和描述性分析，每月监测、分析和真实反映实行医改新政对A 医院运行的影响。

二、分析与结果本文根据监测与分析的需要，选择最佳对比与分析指标有：医药总收入、门诊和住院收入、每门诊人次和每住院人次收入、药占比（即药品收入占医药总收入的比例，下同）、四项收入占比（即药品收入、卫生材料收入、检查收入和化验收入占医药总收入的比例，下同）、门急诊病人处方率等。财务科指定专人每月正确归集数据，比较分析，并形成财务分析报告，真实反映执行医改政策给A 医院带来的变化，为政府决策提供第一手资料。

（一）执行医改新政的影响表1 数据显示，A 医院4~6 月医药总收入增加12166.48 万元，同比增长17.69%，其中：政策性调价因素使医药总收入同比下降0.10%，如果将同比下降要要以省级三级甲等A 医院为例阴金玲施慧芳王阿贞卢丽娟夏静公立医院医改政策执行实证分析按原价格折算2014年4～6月2013年4～6月2014年4～6月增(减)额增(降)幅度% 增(减)额增(降)幅度%1 医药总收入万元80,947.00 68,780.52 12,166.48 17.69 81,027.10 -80.1 -0.1 12,246.58 17.812 1.药品收入万元28,364.59 28,174.93 189.66 0.67 31,913.34 -3,548.76 -11.12 3,738.42 13.273 2.医疗服务收入万元52,582.41 40,605.59 11,976.82 29.5 49,113.76 3,468.66 7.06 8,508.16 20.954 其中：挂号诊查收入万元1,609.58 809.18 800.4 98.91 980.88 628.71 64.1 171.69 21.225 治疗收入万元5,242.14 3,594.05 1,648.09 45.86 4,461.41 780.73 17.5 867.36 24.136 手术收入万元7,901.79 5,664.96 2,236.84 39.49 6,506.69 1,395.11 21.44 841.73 14.867 门诊收入万元27,818.46 23,705.45 4,113.01 17.35 28,672.67 -854.21 -2.98 4,967.22 20.958 每门诊人次收入元363.71 314.69 49.02 15.58 374.87 -11.17 -2.98 60.18 19.129 住院收入万元53,128.54 45,075.06 8,053.48 17.87 52,354.43 774.11 1.48 7,279.37 16.1510 每住院人次收入元20,456.00 20,112.52 343.48 1.71 20,157.94 298.05 1.48 45.43 0.23项目单位实际收入工作量变化的影响增(减)额增(降)幅度%政策性调价的影响表1 执行医改新政对A 医院的影响注院表1所指的野工作量冶可以细化核算到各临床科室或执行每项医疗行为产生的收费次数因素继续追踪到每门诊人次和每住院人次收入，发现政策性调价使每门诊人次收入减少11.17 元，每住院人次收入增加298.05 元。表2 从分析指标的收入结构看，实行药品零差率后，A 医院药占比下降5.92 个百分点，且低于按医改政策口径测算的2013 年药占比；卫生材料收入占比下降0.81 百分点；但检查收入和化验收入占比略有上升（1.18%,0.67%）；四项收入结构占比74.27%，占比率下降4.88 个百分点。

（二）工作量变化对收入的影响表3 选择考核医院的主要工作量指标，结合表1 收入指标可以看出，A 医院门急诊人次、出院病人数、实际占用总床日、手术例数等同比均有不同程度的增长，平均住院天数持续下降。工作量增加使医药总收入增加12246.58 万元，同比增长17.81% ；从而使每门诊人次收入和每住院人次收入分别增加60.18元和45.43 元。表3 数据显示，门急诊药品处方数量同比增长6.93%，高于门急诊人次的增长（1.54%）；门急诊病人处方率同比增加3.27 个百分点，导致每门急诊处方药品费虽同比减少11.95 元，仍使每门急诊人次药品费增加0.48 元。

三、讨论

（一）医药总收入和工作量持续增长，收入结构进一步优化执行医改新政一个季度，A 医院医药总收入同比增长17.69%，主要是由工作量增长（17.81%）带来的，工作量增加成为医院盈利的主要原因。从收入结构看，医疗服务收入增长（29.50%）高于药品收入增长（0.67%）；药占比和四项收入占比明显下降，说明A 医院发挥学科优势，使医生的医疗技术性劳务收入提高，药品收入的增长有效控制，符合医改政策的导向。

（二）控制药品收入增长的难度增加门急诊病人处方率的提高，究其原因是实行药品零差率后，导致同款药品在医院药房的售价明显低于社会零售药店，再加上用药安全有保障，这样一来，零售药店曾经主打推崇的“平价”概念难以为继，不可避免地将使零售药店失去一部分原本稳定的客户群，也使A医院控制药占比的难度增加。因此，加强职业道德教育, 规范医务人员的处方行为不可松懈。

（三）建立科学的医疗绩效评价机制药品实行零差率销售，政府通过上调治疗、手术以及护理、诊察费，提高医疗技术性服务收入，引导医院提升医生的技术劳务价值。从A医院实际执行效果看，政策性调价因素使手术收入、治疗收入和挂号诊查收入分别增长21.44%、17.50%和64.10%。医生的技术劳务价值得到体现。同时，A医院建立科学的医疗绩效评价机制，提高激励能效。通过科学制定考核内容，突出医德医风、技术能力、服务质量与数量考核，做到量化考核、绩效到人。并不断完善收入、分配制度，做到多劳多得，优绩优酬，以最大地激发医务人员的工作积极性，始终保持医院的发展活力。当然，新政实施时间不长，三个月的分析数据有其局限性，不能从根本上反映医改实施成效的全貌，A 医院管理层针对监测分析折射出来的问题, 追根寻源，近期将出台一些整改和控制措施,努力实现医改的惠民目的。通过分析，财务的“参谋”作用得以体现，很大程度上引导医院在医改环境下朝着健康、有序、高效的方向发展。