杨燕绥

　　一、社会服务PPP背景
　　从进入老龄化社会的时间表来看，我国老龄化速度非常快。我们不是世界上最老的国家，但却是老龄化速度最快、程度最深的国家，医养服务需求来得最快，却准备不足。
　　联合国已达成共识，按照平均寿命减去养老金者的预期余寿得出老人年龄。根据老年人口占总人口的比重，划分老龄社会的进度，分为进入、深度、超级三个阶段。统计分析2010年之前全球各国人口老龄化趋势可以发现，美国从进入老龄社会到深度老龄社会用了65年。这是因为美国有8类签证引进高端人才和低端劳动人口，从而赢得了有备而老的准备期。而中国从“进入”到“超级”几乎发生在40年之内。今年，习主席讲到，我们要及时地、科学地、综合地应对老龄化，党中央国务院已经把人口结构问题纳入宏观经济考虑。
　　老龄化说明一个国家社会稳定，经济发达，公民寿命不断延长。农业革命解决吃饱饭问题，平均寿命是40~50岁。工业革命解决发展问题，平均寿命可达70~80岁。当人均GDP超过5千美金，人民开始为健康支出，标志着社会开始进入健康产业即第三财富波时代。健康生命科学用基因排序技术支持精准医疗，可以告诉人们一种药，在人的身上使用有效性是多少。由于我们医院数据系统不对接，采集的数据每天都在流失，导致现在还是经验医疗。生命科学支持的健康产业，比工业革命更注重对人生命的尊重和有效的保护。
　　与人口老龄化相伴随的银色经济要按照人口老龄化的需求和条件来组织生产、分配、流通、消费等活动，由此形成供求关系。相应的，发展观和经济社会常态也有质的变化。健康产业革命追求技术进步和人文进步的并重，这时候人们追求的不仅是GDP的总量，还要追求人均GDP的福利相关性，而福利相关性反过来决定的是有效需求购买力。供给侧改革的核心是破解有效需求不足的难题，它主要反映在两个方面，一是有钱买不到好东西，二是低收入的人，特别是老人没有钱，或者他们资产结构不合理，或者保障不足，不敢花钱，这也是造成有效需求不足的重要原因。
　　教育改革和技术创新对国人很重要。我们是未备而老，没有完成工业革命即老龄化了，需要三步并作一步走，进入大健康产业革命，党中央抓住了“互联网+”的机会。要从教育改革做起，珍视孩子的创造天性，培养青年一代奋斗合作的精神，以良好的身心状态适应这个社会。
　　要以社会参与和政府主导相结合的形式推动社会发展，就需要政府、企业、社会、家庭联系起来，利用资源实现管理效益的最大化。中国亟待引入社会企业的概念和制度，否则公立医院改革难以推进，养老服务也找不到合适的组织类型。此外家庭的生育要和国家人口规划相匹配，在尊重家庭生育观念要和国家地方人口规划之间找匹配度，这才是全面科学的计划生育。
　　最后一个问题是养儿防老社会文化的变化。贝克尔的人力资本理论告诉我们任何一个年龄段都可以计算出你一生的人力资本。个人财务生命周期告诉我们每个人都会有低收入、高支出时期，就是养孩子买房子，然后进入财富自由拐点，有一个结余期，然后再安全养老，这样的财富生命周期，无论我们个人职业生涯设计，还是国家的社会保障政策都要尊重微观经济学，按照个人财富生命周期来进行安排。这个基础上家庭、社会、养老共融。养儿防老的文化不过时，但是方法变了，孩子不可能全面供养老人，家庭养老不足的部分需要社会以医养结合的模式补充。
　　中国人都在担忧未富先老，为了把未富先老从定量到定性做一个描述，近年我们开展了指数研究。所谓指数发展报告不是财务分析报告，而是说从未来的目标倒过来看，用标杆管理的方法看我们今天走到哪里，这是公共管理非常基本的方法。按照这个方法我们做了中国老龄社会和养老保障发展报告，报告产生了银色经济指数、养老金指数、医疗保障指数和养老服务指数。其中下降最快的就是银色经济老龄化的指数，我们从三个纬度来研究这个问题。老龄化的深度和纬度，显然是速度快、准备不足。老年人口的赡养负担，这个指数一开始就非常低，我们从1990年到2040年50年里，从“年轻”的国家，到“进入”、“深度”、“超级”，我们连续跨了四步。欧洲国家从40年，从进入到深入，只跨了一步。政府出台的很多政策都在鼓励人们提前退休，所以我国大龄人口参与率不足，养老金结构出了问题，老年人的资产结构就不好。
　　老年人资产结构是从转移支付、个人劳动经营收入、财产性收入和资本利得三个方面来衡量的。美国老年人的资产结构最好，各自占三分之一，而中国目前只有2%的老人有养老财富，其他49%都要靠家庭，所以老年人资产结构还是比较差的。老年人的消费，用一年的数据看平均花了多少钱，然后再看0岁到90岁谁在花钱。2010年人口普查数据告诉我们，12、13岁的孩子掀起了第一个高峰，30到35岁的年轻人掀起第二个高峰。我国的劳动人口缺乏投资渠道，而习惯为子女教育和结婚成家储蓄。70岁以后的老年人消费能力一路下滑，最后90岁几乎滑到平均消费不足2千元，但在90岁以上又突然消费了，出现第三个高峰，显然这就是重症监护室和墓地安葬的花费，从前厚养薄葬的中国文化到今天已经变成薄养厚葬。如果我们有些公共政策再不改变的话，这样下去就会是无备而老。因此要通过定量定性的方法每年评价看哪些地方改善了，哪些地方更糟糕了，这样才能具体应对这个问题。总之，面对这样一个老龄化速度快、需求快、准备又不足的情况，引入PPP其实是非常重要的问题，尤其中国地方上结束了土地财政，更需要有一个更健康的财务方式，一个机制性的改变。
　　政府公共服务能力建设的PPP理论模型，要看清楚公共服务的需求，并承认政府在财务、人力、激励性和专业性上是有限的，怎么用有限的资金提供更多更好的服务，只有走良性治理的道路，要求政府学会和社会握手，遵循契约精神。社会服务PPP首先看政府信用。在中国要政府学会和社会握手比较难，但是这个课必须补，如果不“补课”，未富先老的局面就无法解决，中国就无法进入银色经济的健康状态。
　　政府要学会进市场散步，政府要知道谁是合作伙伴，要积极保护、识别合作伙伴，还需要构建竞争机制。学会市场化的运作不难，“散步”都比较难，“散步”要求首先要懂市场，其二不能搞腐败，两件事都很不容易，这样才形成政府能提高公共服务供给和公共服务治理的能力，才可以实现购买服务和项目外包。以英国模式为例，部分公共服务是不可以私营化的，PPP主要指的是联合共建和购买服务，另一类主要是有关基础设施的特许经营，而社会服务PPP只能通过购买服务实现。
　　二、社会服务PPP综述
　　社会服务的问题主要是指教育、医疗、养老，这些服务是所有人在成长和衰老过程中都需要的服务。社会服务的供给必须坚持“一个加法和两个减法”原则。加法即提高人力资本和补偿；减法即去寄生文化和政府税负。如果违背这个规律就没有人来提供教育、医疗和养老等人力成本很高的知识型服务了。
　　社会化服务PPP不仅是融资问题，更是治理问题。在社会服务的合同里，从短名单选择优质机构是一个难题，特别是我国的第三方机构还不够发达，现在更需要好好培养。鉴于医疗和教育机构的合作期限相对基础建设而言更长，那么公共甲方就是政府的执行机构，即具体行政相对人，而非各部委的行为机构（抽象行为人）。要做好社会化服务PPP这件事，下一步就必须做好执行机构的法律定性和信息整合。工作的核心内容涉及融资、产权、责任、成本收回期、微利成、果评估及其退出，还有风险分担。
　　三、医疗服务PPP模式
　　公共医疗是指基本医疗服务，我国的基本医疗服务由财政、医保基金和参保人买单。目前社会资本参与基本医疗服务有三个渠道：一是直接参与基本医疗服务，创办符合定点条件的股份制民营医院，进入医保协议单位直接提供医疗服务，而且价格标准和公立医院一样；二是与公立医院一同提供医疗基本服务，但是不能做股东，只能满足成本和收入的需求；三是参与医疗保险和药品监管。事实上政府在这方面也需要找合作伙伴，智能审核现在已经在我国200个城市上线，所有这些城市的药费都下降了。医生可以在系统里踏踏实实开处方，结果是药费合理了，医保结余了，医患关系也变得好了。
　　四、医养服务PPP模式
　　医养服务PPP模式有两大原则，即坚持10年之内回收投资和年利润率控制在10%之内。四大要素是指土地及环境地租要合算；房产和硬件设施的房租要合算。服务分为两部分，一部分是指日常生活服务（家政），另一部分是医养服务。由于很多养老服务只能满足基本的吃饭睡觉，而这些通过居家养老就能实现，一旦离家养老就会需要五种服务。我们把这两大原则，四大要素，五种类型，按照有效需求的原则定义为购买力。
　　（本文系清华大学教授杨燕绥在全国医疗养老领域PPP改革研讨会的发言，源自财政部PPP中心微信公众号，有删改）