内控工作是医院管理工作的重要内容，是提高医院经济管理水平、实施精细化管理、确保医院经济运行的重要措施。根据财政部《行政事业单位内部控制规范（试行）》和济南市贯彻实施和推进内控工作方案要求，我院对本单位的内部控制进行了全面的梳理，通过排查风险点、整章建制、强化监督检查等一系列措施，不断建立完善内控体系机制，我院内控水平也不断提高。

我院是山东大学附属济南市传染病医院，是山东省集临床、教学、科研、预防为一体的大型综合性传染病诊疗中心，始建于1942年，三级甲等专科医院，在职职工600余人，年收入近3亿元，资产总额3.18亿元。我院经济活动过程复杂，收入分为5个大项31个三级分项，支出涵盖范围较广，医疗设备、药品和卫生材料支出数额较大，经营活动现金流量较为频繁，这种复杂性导致医院经济活动管理存在较大风险，因此通过加强内控降低风险成为内控系统建设的原生动力。现将有关贯彻实施情况和体会汇报如下：

一、明确责任分工，建立清晰、上下联动的内控组织管理架构

我院成立以院长为组长的内控工作领导小组，明确了医院内部控制组织架构，决策权、执行权和监督权分离。加强对内控规范贯彻实施的组织领导，领导小组下设办公室，负责组织指导内控机制建设工作，明确规定了内控工作领导小组、领导小组办公室、领导小组各成员部门职责。

（一）完善的组织架构建设是医院内控的重要组成部分

我院组织架构图























（二）医院内部控制组织架构







二、梳理医院经济活动事项清单，找出清单项目的薄弱环节

医院虽属于差额事业单位，但业务活动偏向于企业，医疗业务过程十分复杂，加强内控建设必须首先梳理所有经济事项清单：收入支出清单、预算清单、项目清单、资产清单、合同清单、采购材料清单等，按照清单进行分析评价，做到不漏项。

三、不断加强制度建设，搭建内控制度建设整体框架

（一）医院成立有制度修订领导小组，不断建立健全内部控制相关制度和岗位责任制。近几年来，医院根据三级甲等医院等级评审的有关要求，全面梳理医院现有流程、制度，找出缺陷，及时修改提高，归口规章制度分级修改后印刷成册《济南市传染病医院规章制度汇编》和岗位职责。有力保证了医院各项工作的顺利实施。

（二）在制度建设中注重发挥纪检监察和内部审计机构的作用。对工程维修项目、重大财务收支、设备、材料招标采购等关键业务，要求纪委监察部门和审计部门实施跟踪，进行事前参与、事中监控、事后监督。

（三）制定有“三重一大”制度的实施办法，并及时修改。重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金运作事项，全面实行由单位领导班子集体研究决定。

（四）根据《中华人民共和国会计法》的规定建立会计机构。配备具有相应资格和能力的会计人员。我院配备有会计人员38名，其中：高级会计师7名，注册会计师一名。

（五）充分发挥计算机网络信息系统的作用：我院投资95万元购买了财务软件，软件涵盖7个模块，实现了资产管理的网络化运营，借助计算机软件，加强对单位财务运行的全过程监督。

（六）发挥内部审计机构的作用。多年来，我院内审部门认真开展财务收支审计和相关领域审计，建设过程实行跟踪审计，竣工决算实行先审计后付款，对具有核算收支的部门经济活动实施评价和控制。

（七）建立了高值医用耗材全程跟踪制度。从采购到病人使用实现全过程跟踪，避免冒领、遗失、不收费。违法行为发生，同时，药品、耗材委托局信息中心进行统一采购、付款，杜绝了采购单位与供应单位的接触。

四、全面全员参与，深入研究探讨，制定内控手册

（一）医院领导层高度重视内部控制工作。目前，医院负责人内部控制的意识观念是决定财务内控制度能否彻底贯彻执行的重要保证，我们医院历任领导都高度重视内控工作，领导层以身作则，严格依据内控制度办事，并督促健全内部相互监督体系，对内控建设起到了很大作用。

（二）召开了内控专题会议，加大宣传力度大力推进内控环境建设，实现内部控制全覆盖。根据有关要求，召开了内控专题会议，使内控成员了解内控制度体系，明确了领导小组各成员部门职责，提高了对建设内控制度的重要性的认识。

（三）紧密接合我院实际，制定了《济南市传染病医院内部控制工作手册》。手册从单位和业务层面对医院内控方面提出了明确的要求和方法，以规范医院经济和业务活动流程为主线，以查找风险点为导向，以信息系统为支撑，突出规范重点领域、关键岗位的经济和业务活动运行流程、工作岗位之间制约措施。

五、我院具体开展经济活动内部控制的几个做法

（一）收入控制

我们的做法主要有：一是强化收费票据的全过程凭证控制，财务科和收费处都设有票据管理岗位，包括票据购入、分发、使用和核销全过程管理，二是计算机收费的管理和his数据的核对，三是财务科不定期组织人员对现金岗位突击检查，防止舞弊行为的发生，四是加强医生护士工作站监管，和医嘱核对，做到应收尽收。现举例门诊收款控制程序如下：



门诊收入业务流程风险点及控制点分析



门诊收入业务风险点及控制点分析

风险点分析
控制点分析

编号
风险类别
风险描述
控制措施
控制实施证据
控制

频率
控制

依据

1
单位风险/制度执行风险/高
门诊收入未按照法定项目和标准征收，导致收费不规范；
信息中心控制his收费系统控制打印门诊收入日报表
his收费系统打印门诊收入日报表
随时
收入管
理制度

稽核人员审核收费票据与收入金额是否相符
审核登记簿
随时
相关法

律法规

2
单位风险/业务流程风险/高
未完善医疗收入上交管理工作，导致资金无法及时回笼，资金被隐瞒、挪用。
设置出纳员及内部稽核员岗位职责，针对收款情况进行分析，对账，及时检查并作出必要处理。
岗位责任制、门诊收入登记簿
随时
相关法

律法规

3
单位风险/业务流程风险/高
收入业务岗位设置不合理，岗位职责不清；收入应收未收，医院利益受损。
明确收入业务由财务科归口管理，财务科合理设置岗位，明确内部岗位责任制，及时进行账务处理。
岗位责任制、审核登记簿
随时
相关法律法规


（二）支出的控制

建立严格的支出管理制度，明确审批权限和程序，支出执行“三级审批制”，我们把事后审核变为事前审核，由财务部门首先对支出的原始凭证的合法性、规范性进行审核，为支出审批把好第一道关口。财务部门在办理资金支付前重点审核单据来源是否合法，内容是否真实、完整，使用是否准确，是否符合预算，审批手续是否齐全，审核完毕后报领导审批。



支出业务流程节点描述

支出业务流程节点描述

节点
流程节点描述

支出

审批
1
业务科室提出支出事项请示

2
财务科进行预算审核，审核审批手续及票据的真实性、合法性

3
医院院长审批支出事项的可行性，如重大事项需集体决策

审核并付款
1
财务科审核后报销付款，审核结算票据，及时账务处理


支出流程图



支出业务风险点及控制点分析

支出业务风险点及控制点分析

风险点分析
控制点分析

编号
风险类别
风险描述
控制措施
控制实施

证据
控制

频率
控制依据

1
单位风险/制度执行风险/高
支出业务相关岗位设置不合理，岗位职责不清；支出不符合相关政策与制度要求，或采用虚假或不符合要求的票据报销，导致医院支出不合法合规，可能导致错误或者舞弊。各项支出不符合支出预算安排，未经适当的审批程序，尤其是重大支出未经集体决策程序;各项支出的核算不规范，财务报告不真实或不准确。
合理设置岗位，对于支出申请、审批及执行等岗位建立岗位责任制，确保业务经办与会计核算等不相容岗位相分离。
岗位责任制
随时
相关法律

法规

分级进行审批
审批意见
随时
医院经费审批制度

建立健全支出业务各项规章制度，明确各项支出事项的开支范围和开支标准
医院的各项规章制度
随时
经费支出管理办法、接待费管理办法、会议费管理办法、出国境管理办法等。

医院应将国家的法规政策在单位范围内进行充分宣传和培训
会议签到簿
月
国库集中收付制度、会议费管理办法等

财务科审核支出预算，审核票据真伪
审核意见
随时
各税务局发票真伪验证查询网站体系

2
单位风险/业务流程风险/高
支出范围及标准不符合相关政策与制度的要求，预算执行不力，甚至发生支出业务违法违规的风险，基本支出与项目支出之间相互挤占；各项支出缺乏定期的分析与监控，支出效益低下，资金浪费，可能出现资金链断开的风险。
申请支出事项必须有预算指标，无指标或超指标的支出不能进行申请；申请支出部门按照单位内部授权审批权限进行逐级报批；审核审批后，按规定开展支出业务。
单位预算
年
医院预算管理办法

预算支出绩效评价
评价报告
年
医院预算管理办法

会计人员对支出业务的报销手续进行审核后付款，并及时账务处理。
编制的支出凭证
随时
国家有关规定

3
单位风险/业务流程风险/高
支出事项缺乏事后监控，可能导致乱列支出，超指标列支出、虚假票据套取资金等风险。


财会部门进行单据审核，签署审核意见、根据支出事项数额及支出事项性质的审批权限由不同的审批人进行审批。
编制的支出凭证
随时
国家有关规定

4
单位风险/业务流程风险/中
资金支付不符合国库集中支付、政府采购、公务卡结算等政策规定，导致支出违规风险
出纳人员进行复核；按照规定的资金支付方式进行资金支付。
编制的支出凭证
随时
国家有关规定

5
单位风险/业务流程风险/中
会计资料不全，导致责任确认不清
财会部门根据支出凭证及时准确登记账簿；会计档案妥善保管、严防毁损、散失、泄密或不当使用。
编制的支出凭证
随时
国家有关规定


（三）预算控制

利用预算对医院内部各部门、各单位的各种财务及非财务资源进行分配、考核、控制，定期分析预算执行情况，及时研究预算执行中的问题，并充分调动各部门参与的积极性。采取改进措施，确保年度预算的严格执行。在执行过程中，定期对突际发生额与预算差异额进行分析、评价、查找原因。每季度进行预算差异分析，有利地保证了医院经济健康发展。

（四）政府采购业务控制

医院设有国有资产管理机构，负责资产购入、清查、处置全过程的监督与管理有关规定，并设有审批表格，采购流程包括：请购-论证-审批-政府采购-合同-验收-结算-应付款管理-付款。医院所有采购的业务均需要国资办审批才能进行，避免了政府采购范围外采购。

（五）财产物资安全控制

国有资产管理机构制定了资产购入、使用、保管、维护、清查、处置全过程的监督与管理有关规定，明确责任管理部门和责任人，定期对医院存货、固定资产进行实地检查，保证了医院资产安全完整。

1、货币资金控制举例如下：

货币资金控制流程



货币资金清查业务风险点与控制点分析

风险点分析
控制点分析

编号
风险

类别
风险

描述
控制措施
控制实施

证据
控制频率
控制

依据

1
部门风险/权利行使风险/高
清查不认真履行职责、货币资金管理人隐瞒事实
明确职责，做好清查培训。
清查资料
随时
资产清查管理制度

做好动员，使货币资金管理人明确责任，配合好清查工作
清查资料
随时
资产清查管理制度

2
部门风险/权利行使风险/高
隐瞒清查不符事项，不按规定进行处置，存在人情关系。
明确处置职责，追踪问责
清查资料及处置方案
随时
资产清查管理制度

严格处置事项的规章制度
清查资料及处置方案
随时
资产清查管理制度

3
部门风险/权利行使风险/高
处置申请的审核随意，存在人情关系
规范审批流程，明确审批责任，追踪问责。
清查资料、处置申请报告及批复
随时
资产清查管理制度

4
部门风险/权利行使风险/中
处置申请的审核随意，存在人情关系
规范审批流程，明确审批责任，追踪问责。
清查资料、处置申请报告及批复
随时
资产清查管理制度

5
部门风险/权利行使风险/中
处置申请的审核随意，存在人情关系
规范审批流程，明确审批责任，追踪问责。
清查资料、处置申请报告及批复
随时
资产清查管理制度


2、可以收费卫生材料的控制举例：

按国家规定确定供应商，确实用于病人（处方控制、出入库控制、信息系统控制），确保收费，复合国家医保政策，三单相符、付款管理。

（六）建设项目业务控制。控制措施主要有：概预算控制、招投标控制、合同控制、跟踪审计、洽商与调概、竣工决算。

（七）合同管理。对合同实施归口管理，实行合同会签制度。根据卫生部关于进一步加强经济合同管理工作的通知制定了我院的合同管理办法，合同签订应当有归口科室、财务、审计等部门参与制定和修改，合同执行完毕后并进行分类和归档。

六、实施〈行政事业单位内部控制规范〉取得的成效

（一）保障了医院收支预算的顺利执行，提高了医院经济运行的质量和效益。

近几年来，医院在克服了不利因素的影响下，通过扩大服务，增设新的医疗服务项目，2015年全年收入总额为2.94亿元，比上年增长了2,020.63万元，增长率为7.38%，2015年全年支出增长率为6.39%，做到了业务支出增长低于业务收入增长幅度，尤其是对消耗性的试剂、卫生材料按可比口径计算相应降低了。

2015年其他费用支出对比表 单位：元

　项 目
2015年
2014年
差额

办公费
106,637.16
175,841.26
-69,204.10

印刷费
49,770.00
86,382.00
-36,612.00

咨询费
50,000.00
45,000.00
5,000.00

手续费
250.00
200.50
49.50

清洁用品
53,281.15
85,172.40
-31,891.25

五金电料
48,577.50
80,474.00
-31,896.50

水暖修缮材料
45,930.90
46,867.60
-936.70

电脑打印机耗材
152,244.50
128,746.00
23,498.50

公务用车运行维护费
74,318.08
128,604.79
-54,286.71


（二）会计信息质量与财务管理水平明显提高。

通过实施内部控制，从收入、支出、成本、预算、固定资产、药品及库存物资等全方位对工作流程进行控制，使各种流程和控制环节更加科学合理，进一步提高了会计信息质量与财务管理水平。

（三）提升了管理人员和财务人员素养，有效地防范舞弊和腐败现象。

我院在内控实践中，注重提高内控的意识，通过组织学习、培训，提升了相关人员的职业技能与素养。使职工自觉将新的观念和管理思想落实到行动上，形成整体向上的医院文化氛围，没有出现侵吞国有资产等违法行为。

（四）推进医院经济决策更加规范化、科学化。

为进一步推动我院领导班子民主、规范、科学决策，通过完善制度、明确职责、理顺流程、控制节点，加强监督重要经济事项，三重一大事项必须经集体讨论作出决定，推进了经济决策规范化、科学化。

七、几点体会

（一）单位领导重视和推动是实施内控规范的关键。

内控建设不只是单位内设财务机构的事，而是全体干部职工都得关注的综合性的“一把手”工程。《内控规范》的制定和执行，牵涉到单位的各个层级、各项工作、各位相关人员，仅凭财务部门的推动力度远远不够，需要主要领导“一把手”亲自挂帅出马，不断加强内控环境建设。

（二）“关口前移”是实现内部控制的主要特点。

内控建设就是将各单位各项工作开展之前的风险防范、腐败预防进行“关口前移”，是对经济活动风险的事先预防。把《内控规范》的核心要件“制衡性”和“流程性”嵌入到各单位各项工作制度中，才能建立起“事先预防、事中内审、事后评价”的内部控制机制。

（三）信息化是实施内控规范的重要手段。

信息技术应该是内控建设的主要手段之一。利用信息技术把“制衡性”和“流程性”固化在经济活动的议事、决策、执行、签批各环节的程序里，减少人为因素影响。

（四）强化督促检查是内控制度落实的保障。

一是全面落实财务、审计、纪检、监察等部门协同机制，共同推进内部控制建设和监督检查工作，加大单位内部监督检查活动，确保各项内部控制制度的全面落实。二是尽快建立单位内部控制实施情况注册会计师审计制度，以保障内部控制规定落实到位，实现控制目标。

（五）单位层面的内控高于业务层面。

单位层面内控如果出现漏洞，其危害性和造成的后果往往大于业务层面，更应引起重视。