在浙江省财政厅、省卫计委等部门的精心部署下，2016年江山市与海盐县、嵊州市、义乌市开始实施基层医疗卫生机构补偿机制改革试点工作，在推进政府购买服务，探索建立专项补助与付费购买相结合、资金补偿与服务绩效相挂钩的基层医疗卫生机构补偿新机制等方面进行了有效的尝试。通过一年的实践，江山市厘清了改革思路，积累了改革经验，取得了明显成效。
一、明晰方向、创新机制，积极推进改革实践

（一）厘清改革思路，明确工作目标2015 年10 月，江山市被确定为改革试点后，江山市委市政府高度重视，财政、卫计等部门多次召开会议，对改革要求进行了认真学习、消化和吸收，明确了改革目标，确定了改革思路：在充分体现基层医疗卫生工作社会公益性的基础上，充分考虑现有政策的延续性，探索建立可持续的基层医疗卫生机构补偿新机制。一是既要继续发扬改革前好的做法经验，又要保证改革后基层医疗卫生机构能享受到改革成果；二是既要体现多劳多得、优劳优酬，又要保障偏远山区、服务人口稀少的卫生院正常运行；三是既要保证财政补偿资金可持续，又要根据工作需要和重点适时调整补偿项目结构。

（二）建立数据模型，制定改革方案为制定切实可行的改革实施方案，江山市成立了由财政、卫计等部门人员共同组成的工作小组，按改革前和改革后两种补偿机制，对2014年和2015年的基本医疗和基本公共卫生数据进行了测算分析，结合基本公共卫生服务项目考核要求、服务人口、地理环境、基层机构的人员结构和基础设施等情况，制定了测算办法。在对购买服务项目实行分级量化，体现“多劳多得”的基础上，引入“保量提质”概念，即对当量测算指标提出质量控制要求、指标完成要求；为了防止“超量服务”，在计算服务量时根据基本公共卫生服务规范对慢病患者的随访等指标进行了上限封顶。

（三）合理调整结构，提高效率、活力授人以“鱼”不如授人以“渔”。新补偿机制的一个重要转变是变“补”为“买”。政府主要是购买基本医疗服务和基本公共卫生服务，重点仍是基本公共卫生服务，医疗补偿的目的是对部分医保未补偿或补偿不足的基本医疗服务项目，通过政府购买给予补偿，条件成熟后转为全部由医保基金和患者个人付费购买，同时也为提高医务人员服务积极性，让更多的病人在本地就医，缓解上级医院人满为患的现象。一直以来江山市基层医疗门诊占比、服务的能力、服务量和工作积极性与群众的信任度、满意度都保持了较高的水平，在此基础上再给予适当的补助，可以起到更大的促进作用，但补偿比例过高，也可能出现过度医疗的现象。为保护基层单位开展公共卫生服务的积极性，江山市在省指导意见提出的基本医疗折算当量基础上，经反复测算，把门诊折算当量从0.4降到0.2、住院床日折算当量从3 降到1.5，同时为防止“重防轻医”现象，适当增加基本医疗购买资金，将2016年政府购买基本医疗服务资金与基本公共卫生服务资金的比例控制在1颐4。

（四）创新工作模式，确保持续发展1.落实财政补助资金。根据存量调整与增量引导结合的原则，江山市一方面对按规定核定的基本建设（含修缮）、设备购置（含信息化建设）、人员培养和培训经费、人员经费（包括基本工资、社会保障及住房公积金的单位缴费）等项目，设立财政专项补助资金，另一方面整合经常性收支差额补助、基本公共卫生服务补助专项，设立政府当量购买服务专项资金。2016 年江山市共安排“保基本”专项资金3170 万元、“按当量购买服务”专项资金3439万元，分别占医改资金的48%、52%。2.确定调整系数。根据服务人口、地理交通、历史基础、综合能力等因素，把20家基层医疗机构分成三类。第一类是基础好，服务人口集中的6 家单位（中心卫生院），调整系数为1；第二类是基础一般，综合能力一般，服务人口比较集中的8 家处于平原地区单位（镇卫生院），调整系数1.1或1.2；第三类是边远山区或服务人口稀少，基础较差，运行比较困难的6 家单位（乡卫生院），调整系数1.6或1.8。3. 设立区域性专项补助和改革风险金。对因地理偏僻、服务人口稀少等客观因素造成收入不足以弥补正常运行的卫生院可能出现的政策性亏损风险，为维护医务人员队伍稳定，2016 年江山市设立区域性专项补助资金290 万元。同时，为确保改革平稳，防范因测算误差所造成的不平衡，设立改革风险金160万元淤。

（五）强化信息支撑，实现精准购买为推进改革的进一步实施，江山市在省财政厅的支持下，开发了与改革配套的《江山市区域绩效考核信息平台》，与江山市区域卫生信息化平台、江山市区域HIS系统和各卫计专业平台实现互联互通，通过信息化手段，加强对服务数量、质量的监督管理，采集群众对服务满意度的评价。目前已实现信息系统全部30 个当量指标中22个指标的完整采集，并支撑所有评价指标的系统录入，为实现精准购买和精细化管理提供必要支撑。

二、“两转变、两提高”，改革成效初显

过一年的改革实践，江山市基层医疗机构整体上体现出“观念转变、态度转变，能力提高、效率提高”的“两转变，两提高”良好效果，医疗机构自主运行能力得到有效提升，工作人员的服务态度和服务质量得到显著改善，迈入了“群众满意、医务机构满意、政府满意”的良性发展轨道。（一）观念转变，机构运行更有活力一是使政府购买服务的理念根植到基层。通过改革，基层医疗机构对财政安排的基本公共卫生经费有了不同的认识，改革前按人口拨付经费，多数医务人员认为这是财政补助，人人有份，理所当然；改革后“按劳分配，多劳多得”，公共卫生工作不再是任务，而是与基本医疗一样的业务工作，相应所获得财政补偿资金也转变为业务收入。二是加强了基层成本核算意识。改革启动后，为适应新的补偿机制，提升运行绩效，基层医疗卫生机构已能主动开展精细化管理。改革前基层单位经常向卫计主管部门提出增加人员编制、减轻工作任务要求，改革实施后不到半年，由于成本核算理念的树立，已经有基层医疗单位向卫计主管部门提出减员要求，以降低人员成本支出。（二）态度转变，承接工作更加主动一是基层医疗机构承接能力明显提升。实施医疗当量补偿后，维护了基层医疗机构开展基本医疗业务的积极性。2016年江山市基层医疗机构业务收入总计1.6亿元，比上年增长9.45%;门诊人次、住院人次与上年相比分别增长3.86%和2.49%，基层医疗机构住院人次占比保持在16.53%，基层就诊率保持在65%以上。二是基本公共卫生服务工作更加主动。与2015 年比较，2016 年江山市慢病患者的诊间随访比例从11.03%提升到26.5%；慢病管理人数明显增加，其中高血压增加1938人,糖尿病增加1348 人；原先基层责任医生人为降低慢性病管理等级从而减少随访次数的现象逐步减少，其中二级管理的高血压患者比上一年增加2200 人，三级管理高血压患者比上一年增加1400人，强化管理的糖尿病患者增加1321人。（三）能力提高，服务质量更加优质通过改革，基本公共卫生服务质量得到明显提升。由于把国家基本公共卫生考核要求整合到绩效考核系统中，且规定不合格数据不纳入电子取数，2016年电子档案的合格率、体检表的完整率得到明显上升，分别从2015 年的90.24%、74.4%提高到91.39%和77.22%；高血压、糖尿病患者的规范管理率从63.67%、63.57%提高到68.40%和67.24%。（四）效率提高，资金分配更加规范改革后一方面通过绩效考核评价系统来取数，减少了人为因素，提高了资金补偿透明度，各单位可根据本单位完成的服务数量、服务质量精确测算出每年每月的政府购买资金。另一方面，补偿资金通过市财政、卫计等部门联合下文，以国库集中支付方式直接划转到各单位，减少了卫计局转拨环节，提高资金拨付效率。三、积累经验、补齐短板，深化改革提升绩效通过一年的改革探索，江山市积累了一些有益的经验，也发现了一些问题和不足，有待下一步在深化改革实践中加以解决。（一）需要进一步完善补偿标准一年的改革工作仅是起步，在以后实践中仍会出现新的问题，这就有必要对个别项目的定义、当量标准和区域调整系数进行微调，使之更趋合理，并与单位积极性和职工积极性更相协调，与所开展的项目工作结合得更加密切。（二）需要进一步深入推进分级诊疗制度建设加大对基层医疗机构特色专科建设扶持力度，提升机构服务能力，并通过推动医药、医保、医疗联动改革，使得基层医疗机构更多承接上级医院下转患者的康复护理服务，不断满足群众需求，将基层补偿机制改革向纵深推进。（三）需要建立符合基层医疗机构行业特点的薪酬制度一方面要坚持优绩优酬原则，卫计主管部门在核定总量时，应根据考核结果，向事业发展好、公益服务能力强的单位倾斜；另一方面要强化单位的内部自主分配权，单位要根据实际，建立符合本单位特点的内部分配激励约束机制，要向业务骨干、作出突出成绩的个人倾斜，多劳多得，切实避免平均主义。（四）需要进一步推进信息化建设由于改革前信息化基础薄弱，尽管经过一年的集中建设，系统已基本能够满足改革的取数要求，但在结核病随访、预约转诊、出院患者随访等功能模块方面仍不完善，有必要继续推进信息化建设，以发挥信息系统在服务监管和绩效评价中的作用。