专 业 技 术 资 格
评 审 申 报 表

姓 名

单 位

申 报 评 审
专业（学科）

拟评审专业
技 术 资 格

填表时间： 年 月 日
南京市职称（职业资格）工作领导小组办公室制
个 人 声 明

本人申报 系列 专业（学科）
资格，现特此声明：本人在本表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。

声明人（签字）：
日 期：

填 表 须 知
1、本表一式三份（，初、级一式两份），供南京市各评审委员会评审时使用（评审通过人员，本表返还申报人员用于存档或保管，遗失不补）。
2、填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。
3、本表可打印或用钢笔、签字笔填写，字迹要端正、清楚，其中，签名部分必须手写。
4、所有专业技术资格评审申报人员均需通过南京市人力资源和社会保障局官网（http://www.njhrss.gov.cn/）进行网上申报，同时，需将本表和相关材料按申报流程逐级上报至市各评审委员会承办部门审核。

基 本 情 况

姓 名 性别 出生年月
参 加 工作年月 身份证号 码
取得本行业(专业)准入资格、时间及证书号码 执业类别
现专业技术资格及 取得时间、批准单位 现任专业技术职务及聘任时间
现从事专业技术 工作及年限 拟评审专业技术资格
学历情况 （从高中学校填写） 学 校 学习专业 学制 学历 学位 毕（肄、结）业年月







奖惩情况 荣誉称号、表彰奖励名称 获奖时间 授奖部门

处分：

注：毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。

继 续 教 育 情 况
（国内外培训、进修或考察情况）

起止时间 专业或主要内容 组织单位 学习地点

专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况

时 间 组 织 单 位 科目 成 绩 合 格 证 号

工 作 经 历
（专业技术工作经历）

起止时间 在何单位何部门何岗位工作 从事主要专业技术工作 任何职

任现职后主要专业技术工作业绩登记

起止时间 专业技术工作 项目、课题名称 获奖励、专利 及效益情况 本人起何作用

注：“本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。
任现职后著作、论文及重要技术报告登记

日期 论著（报告）标题 刊物、出版单位（学术会议）名称 主办单位 本人承担情况

注：本人承担情况按独著（译）、合著（译）填写。合著（译）应注明本人实际承担的部分。
本人任现职以来工作总结
（包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等）

本人签名：

年 月 日

任 现 职 以 来 考 核 情 况

年 度 （任 期） 考 核 情 况 年 份 受聘专业技术职务（岗位） 考核等次 考核单位 备 注

工作单位或人事档案管理单位核实情况

单位或人事代理部门意见

经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。

核实人（签字）： 单位（公章）

日 期 日 期

有 关 部 门 意 见

区职称部门或主管部门意见

单位（公章）

年 月 日 评委会承办部门意见

审核人签字：

负责人签字：

单位（公章）

年 月 日

评审、备案情况登记

专业（学科）组评议意见 应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票

组长签字： 年 月 日
评审委员会评审意见 应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票

经评审，该同志 具备 专业（学科）
资格。

主任委员签字： 评委会盖章 年 月 日
市职称部门登记备案情况

盖章

年 月 日
省职称部门登记备案情况

盖章

年 月 日

备 注 1.初级、中级评审备案由市职称部门盖章；
2.高级评审备案由省、市职称部门盖章。

注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”。