■ 刘雅娟/文 器械加价后 ，手术 、操作类医疗服务项目 价格调整普遍尚未到位 。将全部病种收 入 、成本及效益完成测算 ，为医疗机构的 补偿方向提供大量可参考的详细数据 。
从基于利润贡献率的角度 ，消费者 用药信息（CMI）、手术级别越高 ，表示该 病种难度越大 ，相应的利润应当体现正 相关 。但数据统计结果并非如此 。
对不同CMI 的病种组收益进行分析 ， 结果显示 ，中等难度病种（CMI为0 . 5 至 2） 收益最高 ，而高难度病种（CMI＞2）由于 疾病复杂 、并发症多 、治疗疗程长等原 因 ，反而带来亏损 。在手术级别方面 ，四 级手术的均次利润率明显回落并逼近二 级手术的水平 。 价格调整政策体现高 低端手术间的差异 ，但并未考虑部分手 术存在围手术期内并发症等问题 。 三 甲医院在我国医疗卫生体系中定位于 “急危重症和疑难杂症诊治”，但从实际 核算结果来看 ，现行医疗服务价格体系 并 不 利 于 引 导 三 级 医 院 落 实 功 能 定 位 。 这就需要结合病种组内部收入结 构来进行剖析 。
以 CMI 为例 ，当 CMI≥5 时 ，操作类收 入（主要体现医护人员劳务价值）占比明 显下降 ，与之对应的是西药收入 、耗材收 入的上升 。 由此可知 ，目前对于高难度 病种的定价没有充分体现医务人员劳务 价值 ，同时也没有足够利润空间 ，造成三 甲医院进行“急危重症和疑难杂症诊治” 的动力不足 。
在后续定价策略上 ，应充分考虑病 种收入的结构性 ，在控制总体费用的基 础上 ，如何进行结构的优化调整 、压低药 品耗材收入 。 同时 ，提升操作类收入占 比 ，可以作为完善补偿机制的重要内容 予以考量 。
优化医疗机构资源配置
以样本医院化疗为例 ，由于其主要 以用药为主 ，CMI 只有0 . 41 。 药品零加成 政策实施后 ，绝大多数科室开展该项目 均为亏损 ，唯独肿瘤科开展该项目有3% 左右的收益率 。
以化疗病种测算结果为例 ，可基于 化疗病种收益率分布与各科室资源利用 效率之间的关系 ，通过对其关键成本动 因进行识别后 ，落实相关管理策略 。 根 据分析结果 ，样本医院着手成立临床肿 瘤中心 ，以大平台模式充分发挥平台的 规模效应 ，完善肿瘤患者的系统性诊疗 临床路径设置 ，统筹资源配置 ，以内部质 控中心模式进一步提升绩效 。 同时 ，依 托下级医院做好患者转诊治疗工作 。这 样一来 ，优质肿瘤患者将成体系收治 ，一 方面优化临床业务结构 ，另一方面提升 肿瘤病种运营效益 ，从而使各科室资源 成本发挥最大效应 。
实施后效果明显 ：一是医疗资源的 利用率普遍有所提升 。 肿瘤中心每百元 固定资产创造医疗收入同比增长 12% ， 成本收益率增长5 . 5% 。 二是临床安全得 到有效保证 。 肿瘤科化疗患者的临床入 住率超过90% ，集约化的化疗平台临床安 全质量明显更易管控 、改善和追踪 。 三 是患者医疗费用同比不同程度下降 。就 患者个体而言 ，日间病房管理流程促使 平均住院天数缩短0 . 8 至 1 . 5 天 ，化疗前 等待时间同比大幅度减少 ，相同诊断下 患者的住院费用同比下降3%至 8% 。
提升医疗机构内部管理水平
该方法对医院内部管理和决策具有 足够的参考价值 ，尤其能够合理引导绩 效分配 ，为医院提升内部管理 、优化业务 流程提供大力支撑 。 例如 ，样本医院XN 科医疗收入列全院第2 ，但其全年总的病 种成本收益率为-7 . 46% 。 通过病种成本 结构分析 ，发现其在开展的病种中 ，各类 植入 、介入耗材使用量普遍较大 ，科室耗 材收入占比达64 . 65% 。 而医疗器械目前 已实现零加成 ，加上医院和科室管理成 本 ，出现收益为负的情况 。
根据成本核算分析结果 ，样本医院 已着手在确保医疗质量的情况下 ，强化 对该科室包括高值耗材在内的各类耗材 使用管理 ，优化成本结构 。
再如 G 科 ，脊柱类手术整体收费较 高 ，带来较多收入 。 但经测算分析 ，其 利润率却低于科室平均利润率 。 而髋 关节手术虽然收费略低 ，但利润率明显 较高 ，主要是由于脊柱类手术耗材占比 偏高导致收益下降 。 因此 ，在充分考虑 医院定位和重点学科发展的基础上 ，可 进一步合理调整部分髋关节手术与脊 柱类手术的内部绩效分配方案 ，从而优 化手术结构 。
（作者为上海申康医院发展中心委 派上海交通大学医学院附属新华医院总 会计师）
国务院办公厅印发的《关于进一步 深化基本医疗保险支付方式改革的指导 意见》明确提出 ：“重点全面推行以按病 种付费为主的多元复合式医保支付方 式 。”医保支付方式从“按项目付费”向 “按病种付费”变革 ，在全国范围内逐步 开始试点 ，原有传统成本核算方法和管 理模式已不符合支付方式改革的要求 。
笔者选用上海市某综合性三甲医 院作为样本医院 ，采用基于成本费用率 的病种成本核算方法 ，通过对不同难度 、 不同结构 、不同临床过程的病种收入 、成 本及效益测定 ，完整测算出该院所有 （561 个）病种组的实际成本 、结构组成和 收益情况 。这种测定不仅有助于推动按 病种付费的改革 ，而且为医院政策制定 、 机构改革等内部运营管理提供重要的量 化依据 。
完善医疗机构补偿机制
核算结果显示 ，在现行医疗服务价 格体系和医院成本管理水平下，样本医院 的561个病种组中，大部分病种医疗费用 低于实际成本，仅有212个病种组能够产 生收益，占所有病种组的37 . 8%；亏损病种 组达到349个 ，占所有病种组的62 . 2% 。
通过成本结构分析发现 ，发生亏损 的病种组主要是耗材和药品费用占比较 大 ，手术 、操作类费用占比较小 ；而产生 收益的病种组则刚好相反 。这在很大程 度上说明 ，实行药品零加成和限制医疗