【摘要】在综合医改的大潮中，建设县域医共体是国家在现阶段开展分级诊 疗制度和推动医疗资源均衡发展的重要手段。通过县域医共体建设，提高我国广 大基层医生的诊疗水平，防治结合，切实解决老百姓“看病难、看病贵”问题。 财务管理工作作为县域医共体建设中的重要一环，必须按要求做好财务工作，才 能助力县域医共体的持续发展。
关键词： 县域医共体 财 务 管 理 医 院

【正文】由于我国医疗卫生资源分布不尽合理，大城市对医疗资 源的虹吸效应，造成老百姓看病难、看病贵。为快速提升基层医疗卫 生服务能力，更好满足群众的医疗需求，浙江省印发了【关于全面推 进县域医疗卫生服务共同体建设的意见】(浙委办发(2018)67号 ) , 并 于2019 年在省内全面拉开县域医共体建设的序幕。
1 建设县域医共体的必要性
医共体是医疗卫生服务共同体的简称，县域医共体是以县区级医 院牵头，其他医院和卫生服务中心作为成员单位组建的医疗集团，要 求在医共体内的医疗资源统筹配置。县域医共体建设的主要目的是有 效落实分级诊疗，促进县域居民健康水平的整体提升11。真正实现优 质医疗资源下沉，提高乡村医疗服务能力，做好转诊、分级诊疗工作， 让群众在家门口就能看上病、治好病，提升就医体验。
笔者所在医共体于2019 年4月组建，以三乙综合性医院为牵头医 院，下辖2家综合性医院、1家皮肤病医院和12 家卫生服务中心，其中
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12家卫生服务中心中有3家已组成小中心，属于体量大、构成复杂、 层级多的医共体，辐射当地东片、中片和南片区域，占据本地半壁医 疗资源。医共体在岗职工4500 余人，服务人口约120 万。根据文件精 神，各基层医疗机构法定代表人由牵头医院院长担任，牵头医院和成 员医院组成一个法律主体，各成员医院加挂院区或分院牌子，医共体 内明确法定代表人和各院长(主任)的责权划分，总院成立一办七中 心开展日常工作。
2 医共体财务管理的具体做法和取得的成效
2.1 按重点任务清单开展工作
按浙江省卫健委的要求，县域医共体建设重点任务清单分为6 大 类 11 项 共55 条，和财务工作相关的是成立医共体财务管理中心，负 责医共体内财务预算、财务管理和审计监督等工作。要求各成员医院 实行财务统一管理、集中核算、统筹运营，进行同质化管理。
因我院医共体体量大、成员医院分布地域较偏远、各医院经济运 营状况贫富悬殊、人员素质和管理能力参差不齐等特点，决定成立以 牵头医院财务科为主的财务结算中心，前期组织开展的工作有：
2.1.1清产核资，摸清家底
由牵头医院聘请会计师事务所，以2019 年 5 月 31 日为基准日， 对各成员医院进行全面的资产清查盘点，摸清家底，登记造册。
2.1.2 制定修订财务管理制度
在牵头医院原有制度体系的基础上，结合政府对医共体管理的要 求，出台一系列适合医共体管理的财务制度。
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2.1.3组建财务结算中心
抽借成员医院财务人员，组建财务结算中心，实行会计人员集中 办公、统一政策解读、统一核算口径，财务人员按岗位和工作量需要 打通使用，将原医院会计角色转变为报账员，规范财务核算和账务结 报，分别制定了报账员和核算会计的岗位职责和工作流程，各司其职， 严格把关。
2.2 实施内容
医共体财务管理中心工作按照既定的方案付诸行动，在实践中不 断改进，具体的工作内容：
2.2.1 培训学习，医共体内统一账务处理
医院财务制度和基层医疗卫生机构财务制度是不同的。2019年 是全面实行政府会计制度的第一年，我们采取“走出去、请进来”的 方式，对成员医院的院领导进行财经政策和财务管理知识培训;让财 务人员参加行业内组织的培训，也请专家来院授课。组织医共体全体 财务人员学习政府会计制度、医院财务制度、基层医疗卫生机构财务 制度、核算会计需要掌握的账务处理技巧、财务分析等业务培训和讨 论，鼓励和营造财务人员学习的氛围，不断提高个人的综合素质和业 务能力。医共体内使用统一的财务操作系统，统一相似业务的账务处 理方法。
2.2.2 明确审批流程，统一资金审批权限
根据医共体总院与各成员医院责权分配的指导意见，制定医共体 资金审批制度，统一了各成员医院使用日常运行资金的审批权，明确
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支付资金的审批流程，确定各分院院长资金审批权限为 3 万元、院区 院长5 万元，超过限额需总院集体讨论决定后由总院长审批后执行。
2.2.3 统一物资供应集中招标采购
医共体统一了各成员医院药械采购平台操作员权限，各成员医院 药品、耗材、器械实行集中招标采购，使用统一的药械采购平台和采 购账户，药品、耗材字典统一维护。其他材料由总院统一采购入库， 各院区从总院领取，年终结算。
2.2.4 统一银行账户管理
医共体总院通过公开招标开设单位零余额账户和基本结算账户， 并与银行联动开发多银行资金管理系统，对各成员医院账户资金余 额、资金收支明细、资金存量趋势实行动态实时监管，确保医共体货 币资金的安全与完整。
2.2.5结合 RBRVS 与 DRG 管理工具运用于绩效分配
之前，在医院绩效分配方案中使用较广的工具主要是 RBRVS, 即 “以资源为基础的相对价值体系”,核算按岗位分为医生、护理、医技 三大类;主要核算对象是工作量，以多劳多得为导向，有鼓励过度检 查检验和过度治疗之嫌; DRG (疾病诊断相关分组)是以疾病的诊断 和操作作为基本分组依据，并综合考虑患者的个体特征，将临床过程 相近和资源消耗相似的病例分到同一疾病组(2)。医保 DRG 支付方式侧 重效益原则，打击了医生开展新技术新项目的积极性，出现挑选、推 诿病人的情况，且 DRGs 目前只适用于常规住院，不适合门诊和非入 组病种。
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医院的奖励性绩效分配方案在薪酬总量核定范围内，以 RBRVS 为基础，对 RBRVS和 DRGs进行权重分配。实行以医疗服务项目为基 本核算单元，结合 DRGs 中的相关疾病分组、CMI、RW 等指标，通 过对各项目确定不同的点值，实现绩效薪酬和医护人员消耗的工作时 间、技术、专业分析能力的复杂程度，以及患者医源性风险等相结合。 对内外科分别采用不同的计奖方式，如内科奖励RW 大于等于2 的 重 症病例，外科奖励三、四级以上手术，同时设置日间手术、时间消耗 指数等单项奖励，对护理人员向劳动强度大、风险高、技术性强的一 线岗位倾斜。
2.3 取得的成效
经过医共体各成员医院的共同努力，上下联动，积极开展分级诊 疗、双向转诊和多学科综合诊治及远程会诊，专家下沉帮助基层医院 开展新技术，基层医生上来业务进修，提高诊疗水平，使医共体总院 医疗业务日益趋好。
2.3.1 通过采取药品、耗材带量采购，以及各种对使用药品、耗 材不定期的点评等管控措施，药品比例明显降低，收入结构渐趋合理，
收入含金量逐步提高，为医疗服务价格调整腾出空间。
2019年--2021年医共体总院各项收入占比情况表
项 目 2019年 2020年 2021年
西药收入占比(%) 44.42 40.87 35.53
卫材收入占比(%) 9.13 8.93 8.27
检查化验收入占比(%) 21.39 22.38 22.9
服务收入占比(%) 25.06 27.82 33.3
2.3.2在绩效指挥棒的作用下，医共体各成员单位控费成效显著，
2020 年、2021年都享受到医保管理部门可观的DRG拨付差值奖励。
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2.3.3 随着医共体运营成效的显现，职工薪酬逐年提高，员工满 意度和凝聚力不断提升，国家三级公立医院绩效考核排名从464 名 前 移 到249 名 。
3 对县域医共体财务管理的思考
根据等级医院评审、大型医院巡查和经济管理年检查的要求，为 使各成员医院更好地将医疗业务和经济管理相结合，医共体财务结算 中心的工作重心将由传统财务核算转移到全面预算管理、成本精细化 管理和内部控制等方面，而全面预算管理是成本控制、内控建设的基 础，三者相辅相成。
3.1 建立统一的全面预算管理体系
全面预算管理是基于医院全面预算基础上的管理，在医院战略目 标指引下，通过预算与编制、执行与调整、决算与分析、考核与激励 等一系列活动，全面提高医院管理水平和运营效率，实现医院价值最 大化的一种管理方法"。
3.1.1 健全和完善全面预算管理制度。正确理解全面预算，由传 统财务预算向全面预算转变。组织各成员医院根据自身情况编制年度 预算，形成医共体总院预算。
3.1.2 实行统一部署、归口管理、科室填报、分级审核的管理模 式。即全院部署，明确各预算项目归口管理科室及职责，科室专人填 报，归口科室主任、分管领导、预算管理办公室分级审核，让“全员 参与、全方位、全过程”的理念在编制预算时就得到落实和体现。
3.1.3 提升预算编制的科学性，对季度、年度预算执行情况进行

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分析对比，督促各成员医院及时采取整改措施纠偏。按季度召开预算
分析会议，评价各医院的工作业绩，总结经验，吸取教训。
3.1.4 引进全面预算管理系统，实现预算管理和医院业务信息系 统的互联互通。通过接口，全面预算管理系统与收费、财务核算、资 产管理、耗材管理、药库等系统实现数据交互，达到实时监测和管控 的目的。
全面预算有助于监控费用支出，掌控医院的现金流量，同时也能 合理配置医院的经济资源。
3.2 建立健全统一的成本核算体系
医保支付手段的改变，倒逼医院管理者必须重视运行成本，医院
的管理理念将从“重收入”转变为“降成本”。
3.2.1 健全和完善成本管理制度。明确成本核算对象，根据《公 立医院成本核算规范》第十五条，成本划分为科室成本、诊次成本、 床日成本、服务项目成本、病种成本和疾病诊断相关分组(DRG)成 本 。
3.2.2 实现以科室成本为基础的成本核算。布置各成员医院从科 室成本入手，运用量本利、边际成本、成本性态、成本效益等方法对 成本进行比较、比率、因素等分析，通过分析提高全体职工的成本管 控意识，通过对医院成本多维度对比分析，找到节约成本的方法。
3.2.3 DRGs 助推医院将成本管理落到实处，逐步开展基于医保 按病种付费、DRGs 付费的多元支付方式改革的成本管理工作，进一 步提高医疗资源使用效率。
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3.2.4 引进成本管理信息系统，为成本管理提供数据支持。通过 事先设定标准、诊治过程有智能提示、事后跟踪分析，在 DRG 下形成 事前、事中、事后全过程成本控制。
成本管理体系是一个涉及医共体全方位的复杂管理体系，所以需 组建以财务牵头，包括医务、护理、信息、药学、设备、总务等人员 的复合型管理团队，实行多部门联合成本管控。
3.3 完善内部控制体系
医共体业务活动复杂多样，现金流量大，急需推进内部控制建设。
3.3.1 建立和完善内部控制制度，积极防范运行风险。新医改 要求公立医院建立现代医院管理制度，并在内部控制规范框架内开展 以医院资源管理信息化为主体的运营管理系统建设，实现服务质量 和管理效率的提升。
3.3.2 加强内部权力制衡，规范内部权力运行。分事行权、分岗 设权、分级授权和定期轮岗是制约权力运行、加强内控的基本要求和 有效措施。执行关键岗位定期轮岗制度，实现经济事项全过程管控。
3.3.3 加强内外部监督力量。设立独立的内审科室，增强内审力 量，有计划地定期开展医共体内审工作，要求上报内审月报;同时委 托第三方机构进行审计，提高审计效率。
3.3.4 运用信息技术，把内控系统嵌入医院经济活动每一个环节， 提高内控效率。内控体系建设有助于提升医院内部管理水平，保证医 院所有重要经济事项得到有效监督控制，同时有助于新形势下预防腐 败，建设清廉医院。
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总之，全面预算、成本管控和内控建设在现阶段还是我们的短板， 我们在行动，将通过财务人的努力，助力县域医共体的健康发展。

参考文献
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5 金玲，池文瑛，蔡战英等医院内部控制体系设计及应用 196

作者： 金 彦 杭州市萧山区第一人民医院财务科