【关键词】DRGs；RBRVS；肿瘤专科医院；绩效分配

中图分类号：R197.323 ；R73               文献标识码：B

Practice  and  exploration  of performance  reform  in  cancer  hospital  based  on  DRGs  and RBRVS——taking a provincial cancer hospital as an example

【Abstract 】Objective: The reform of medical insurance payment system forces the reform of hospital  performance  management,  and  to  build  a    more  reasonable  performance  distribution  system  reflecting  the  characteristics  of  cancer  specialty  is  urgent.  Methods:  Guided  by  the strategic goal of the hospital, a  set of assessment methods was established based on workload evaluation,  integrating  DRGs  and  RBRVS  as  workload  evaluation  tools  for  different  position sequences of doctors, nurses and technicians, and combined with the  characteristics  of cancer diagnosis  and  treatment.  Results:  After  the  implementation  of  the  new  program,  the  related indexes of medical income, outpatient visits, discharge numbers and the number of operations also showed  an  increasing  trend,  and  the  management  effect  was  obvious.  Conclusion:  The  new  scheme highlights the value of technical labor and risk, the requirement of cost control, with clear guidance and reasonable evaluation, which is helpful to guide the development of diagnosis and  treatment  technology  for  difficult  critical  cases,  and  lays  a  foundation  for  multi-disciplinary diagnosis and treatment and regional collaborative performance evaluation.

【Key words】DRGs; RBRVS ; Cancer Hospital; Performance Distribution

我国的癌症发病率呈逐年上升趋势，过去 10 余年癌症的总体生存率增长了 近 10%，针对肿瘤疾病的预防和治疗需求持续增加[1]。肿瘤专科医院是以肿瘤病 理特征进行分科的专业医疗机构，除手术、操作和内科治疗外，还涉及放射治

疗技术、生物治疗技术等。随着医保支付制度全面进入 DRG/DIP 付费时代，医

院面临着新的压力和挑战。绩效分配是落实医改政策、激发员工潜力，提高积 极性、提升运营效率的重要手段，若专业关联度不强、考核覆盖面不全、评价 标准不明确、激励力度不够，将不利于医院战略目标的实现。与同等级综合公 立医院相比，肿瘤专科医院的收入结构、医生诊疗行为都具有鲜明特点，如： 肿瘤专科医院的急诊量较少，出院人次与门诊人次的比值较高，放疗患者住院 周期长，手术时长长等[2]。因此，在全面、准确地理解政策及考核指标内涵的 基础上，应深度结合肿瘤医院的特点，构建符合肿瘤医院专科特点的绩效分配 体系。

1 适合肿瘤专科医院特点的绩效评价工具

适宜的绩效评价工具需要体现医院定位及战略导向，肿瘤专科医院的绩效 评价应向高技术、高风险、高强度岗位倾斜，在保证内部绩效评价尺度公平性 的前提下，应充分调动医务人员积极性和创造力，提升团队服务效能。某肿瘤 专科医院采用疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）和以资 源为基础的相对价值系数 (Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS)为 绩效评价工具。DRGs 综合考虑了治疗方法的复杂程度和疾病严重程度以及医疗 资源的消耗程度为主的众多因素，在控制医疗费用上涨、提高医疗服务质量、 加强医院内部管理等方面能够发挥有效作用。RBRVS 的价值体系由医生的劳动 点数或劳动价值点数、医生的执业成本点数和医生的职业风险点数 3 部分构成

[3]。DRGs 和 RBRVS 相结合可以覆盖财务管理和临床诊疗两个领域，前者面向的 是医院住院费用的支付，后者是面向医生劳动报酬的支付[4]。对手术、操作项

目、放疗等评价以 RBRVS 为主，明确知识价值导向。RBRVS 考虑治疗操作项目 本身的难度，对患者个体情况考虑不足，增加 DRGs 相关指标如病例组合指数 （Case Mix Index, CMI）可以提升科室二次分配对医疗服务难度及资源消耗判 断的精准度。

2 按岗位序列构建绩效评价方案

依据《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52 号）要求，医院应按医、护、技、药、管的岗位特点，建立以增加知识价值为

导向的评价和薪酬分配体系。肿瘤专科医院主要设有外科、内科、放疗科、介 入科等临床科室，其中，手术科室、外科适合采用 RBRVS 作为评价工具，对于 内科和放疗科来说，医生执行的可收费项目较少。该院将原有医护一体的、以 科室为责任中心的绩效评价体系，升级为依据岗位特点为评价依据的绩效体系。 具体工作量的核算方法是：对照 RBRVS 价表字典中的项目分值（点数）计算出 总的劳动价值分数（工作量点数），再结合各岗位实际服务量，乘以项目每分价 格（点单价）。医师的工作量包括医师执行项目点数、研判分析点数和服务量点 数，一般服务量在临床科室是出院人次、门急诊人次、病例数量，在医技部门 是检查、检验人次。执行点来自执行的医疗行为，对技术、责任、风险要求高， 对检查、检验等判读点要求相对较低。

2.1 医生绩效

2.1.1 外科医生    RBRVS 点数体现着技术含量和风险程度，相比 DRGs 更适用 于外科。项目点数体现了手术的难度、风险以及时间成本，并考虑了跨专业间 工作量的可比性。计算公式为：

工作量绩效=[（执行项目总点数+协作项目总点数+服务人次总点数）×点 单价-可控成本考核×负担比例]-(1-KPI 考核分值）×分值单价+专项奖惩

其中，执行项目总点数为医生实际执行项目的 RBRVS 分值；协作项目总点 数为医生参与协作项目的 RBRVS 分值的一部分。服务人次总点数包括占床日数、 手术人次等。点单价由本科系医生的历史绩效与总点数的比值确定。

2.1.2 内科医生    内科医生门诊工作量采用 RBRVS 方法衡量， 内科医生住院 工作量的衡量应体现肿瘤疾病的诊疗特点， 适当参考肿瘤规范化临床分期 （TNM），整合 DRGs 考核指标，如病组权重值（RW）和 DRGs 病组数，鼓励医生 收治疑难危重症患者。计算公式为：

工作量绩效=(门急诊项目点数×点单价+ ∑RW×点单价×病组覆盖变化率- 可控成本×负担比例）-(1-KPI 考核分值）×分值单价+专项奖惩

或 = ∑病种的权重×费率×病种例数

2.1.3 放疗科医生    放疗科是肿瘤专科医院特色科室，因医疗服务价格的限 制，放疗科医生科内执行项目相比内科更少，放疗科医生的工作量采用 RBRVS

和 DRGs 结合衡量，加入 CMI 值衡量医疗服务难度。计算公式为：

工作量绩效=(执行项目点数×点单价+服务人次点数×CMI×点单价-可控成 本×负担比例）-(1-KPI 考核分值）×分值单价+专项奖惩

2.1.4 工作量核算常见问题   一是医院中存在可执行收费项目与实际诊疗工作 内容有较大出入的情况，需在考核中对医生复计 RBRVS 点数。如：内科医生设 计治疗方案时，需要跟进患者病情进展做调整，而相关收费项目仅有“抗肿瘤 药物配置费”；放疗科医生有着相对复杂的诊疗流程，如人体正常器官的准确勾 画、定位、剂量验证、放射性损伤的预测等，耗费大量精力和工时，而相关收 费项目仅有“放疗计划”，尚不能充分体现医生的专业技术水平和工作时间。二 是收费项目缺失或收费标准不够明确的诊疗项目，工作量绩效中可给予补充。 例如，二维图像引导放疗可以在 1 min 内完成成像和位置误差的纠正工作，较 之三维图像引导需要 5～6mins 有显著优势，但目前没有收费标准。又如，随着 立体定向放射治疗（SBRT）技术的不断发展，部分患者有时需要单次大剂量 （5-10Gy）的放疗，但收费标准按照传统剂量（2Gy）来设定。对此， 肿瘤专科 医院应对费用高的新技术和疗效好的药物进一步考量。

此外，肿瘤专科医院的协作诊疗项目中，应合理地分配不同工作执行人员 的协作点数，而非简单依据项目名称做对照（表 1）。以放射治疗为例，放疗是 一项涉及多工种、多环节、多步骤的复杂过程，由临床医生、放射影像技师、 物理师、放疗技师、模拟技师、剂量师、护士等在不同空间内协作完成。在精 准放疗的要求下，剂量验证是放射治疗前最后发现安全隐患的环节。因此，该 院将工作量点数通过算法验证加到物理计划或治疗的执行项目上。在类似的评 价中，建议肿瘤医院调取 TPS（放射治疗计划系统）数据作为参考，并邀请高 年资专家参与岗位价值评价与工作量评价，通过定量评估确定劳动价值点数， 再进一步利用数学建模、回归分析的方法进行综合测算。

表 1 执行收费项目对照表（参考 2009 年版 RBRVS）

LABZX002           二维剂量验证           1.39    0.97    0.42       0.08

2.2 护理单元

所有设有护理岗位的护理单元，应用 RBRVS 评价护理项目能够体现专业分

工不同所带来的差异性，如投入的时间、操作复杂程度、风险程度和不同专科 之间的执业成本[5]。通过合理的岗位价值评价确定岗位系数，分析工作内容确 定执行点数和协作点数，并引用 CMI 值衡量护理服务难度。计算公式为：

工作量绩效=[（执行点数+协作点数+床日点数×岗位系数+出院人次×CMI） ×点单价-可控成本×负担比例）-(1-KPI 考核分值）×分值单价+专项奖惩

其中，执行点数为护士实际执行项目的 RBRVS 分值；协作点数为核算单元

内医生执行项目 RBRVS 分值的一部分。点单价由本科系护士的历史绩效总量与 历史总点数的比值确定。

2.3 医技科室

针对肿瘤专科医院特有的定位室，需要出具影像诊断报告，如 CT 定位和模 拟机定位，参考放射、超声、CT、核磁相关岗位，采用 RBRVS 进行衡量。对于 不需要出具影像诊断报告的医技科室，相对风险较小，在 RBRVS 点值体系中设 置的分值略低于影像科。计算公式为：

工作量绩效=[（执行点数+服务人次×人次系数） ×点单价-可控成本×负 担比例]×KPI 考核分值+专项奖惩

2.4 关键指标（KPI）

DRGs 支付额度通常参考同级别而非同类医院。肿瘤专科医院收治的患者多 为癌症疑似或者确诊之后的转诊患者，病情相对复杂，并发症与合并症较多， 肿瘤疾病的诊断在一定程度上依赖于大型医用设备技术（PET-CT、MRI、放射性 核素成像、超声等），常见治疗方式用药量大、耗材使用多且高值耗材占比高， 需要根据病种特点细化每个病种的数据做分析[6]。因此，肿瘤专科医院的绩效 考核指标应结合专科疾病特点并融入工作量绩效评价来设计激励方案。例如， 采用合理用药相关指标取代单一药占比，增加与临床服务能力和服务质量相关 的指标，如 TNM 分期合理性、病理诊断一致性、术后病理诊断符合率、病案首

页质控等。此外，肿瘤专科医院属于重资产医院，相关的折旧费用和维保费用 对医院绩效结果也具有较大影响，应围绕设备全生命周期做管理，将设备的综 合绩效与设备采购论证、社会效益、经济效益相结合，并将大型医用设备检查 阳性率、大型医用设备维修保养及质量控制管理等指标分解纳入内部绩效考核。 与此同时，鼓励相关技术人才的培养和科研成果转化，设置相应的激励政策， 提高资源使用效率。

2.5 可控成本

合理的绩效评价与分配要综合考虑财务状况、工作量、服务质量、成本控 制等多方面因素。《公立医疗机构成本核算规范》（国卫财务发〔2020〕4 号）

明确了医院科室成本、项目成本、病种成本、DRG 成本核算， 以发挥成本核算  在医疗服务定价、成本控制和绩效评价中的作用。以往绩效考核中的“全成本” 扣除模式下，人员工资、管理分摊费用、房屋折旧费等科室不能自主控制的成  本，纳入绩效核算中的意义不大。在医保支付改革环境下，医院将“全成本” 的扣除模式优化为“可控成本”结余模式，对于成本明显且持续高于标准成本  的，及时定损或转让，提高医院的有效产出，优化医疗费用结构。

绩效成本考核归集要明确不同核算单元的归属责任，并采用不同核算方法 （表 2）。例如，非收费耗材从门诊领用的由医生承担，从病区领用的可以根据 项目成本的资源动因来合理选择医护承担比例，如无菌持物钳、吸引器、止血 钳归医生，一次性使用精密过滤输液器带针、薄膜手套、血压袖带归护理，酒 精胶布等为共用。日常公用经费中，办公用品、洗衣费、维修费、手消用品等 进行逐个领用物品分析，按照不同比例分别归属医护；水、电、气、物业费等 公用费用为医护共用，均可采取“挣值法”管控，制定各科室基期成本，关注 实际中的各项目任务在内容、时间、质量、成本等方面与计划的差异情况。

表 2 可控成本核算内容及方法

人力成本

资产折旧 能耗成本 材料成本

奖励性绩效支出

固定资产、无形资产折旧

水、电、气等能耗支出

包括不收费的卫生耗材、试

岗位评价，合同配置人员标准

根据设备真实使用时间核算折旧费

可单独计量的按实际消耗量计算，不可单独计

量的以床位数、占用面积数等为参数计算应分

摊成本

制定标准值与实际领用出库数对比超出标准部

3 成效

案例医院绩效分配坚持了预算总量控制、以岗位责任为主体分级分类、多 劳多得、优绩优酬、兼顾公平等原则。新方案实施以来，医院各项业务数据向 好发展，即使受疫情影响，医疗收入、门诊人次、出院人次、手术台次相关指 标也呈上升趋势，管理成效明显。本研究采集重要指标的 6 年数据，应用“断 点回归”模型，分析绩效考核方案实施前后的变化（表 3）。其中，2017 年- 2018 年是方案实施前的数据，2019 年-2022 年是方案实施后的数据。

表 3 绩效考核方案实施前后重点指标变化/%

通过构建的四个断点回归模型显示（表 4），医疗收入、门诊人次、出院人 次、手术台次与年份交互项的系数估计值分别为 15,320、46864、16664、

1642.6，标准误差分别为 885.8、6292、4279、175.6，t 值分别为 17.30、

7.448、3.894、9.355，P值均小于 0.05 有统计学意义。需要说明的是，在断 点回归模型中，通过在模型中加入时间效应，从而更准确地评估实施绩效考核 方案对医疗收入的影响，排除其他可能影响医疗收入的未观察到的因素。

表 4 断点回归模型分析结果

Adj.R2 :          0.9993          0.9936          0.9853          0.9948

注：括号内为 t 值；*** 、** 、*分别表示在 1% 、5%和 10%水平上显著相关。

总结来说，根据断点回归模型的结果，可以得出实施新的绩效方案后，医   院的医疗收入、门诊人次、出院人次、手术台次均显著增加，且增长速度也均   显著提高。医疗服务收入占比持续增加，药占比和平均住院日持续下降（图 1）。 医院根据内外环境的变化不断完善评价机制和相应的动态调整机制，体现肿瘤   专科医疗服务的特点，使考评体系更加合理、全面、规范。

图 1 绩效考核方案实施前后重点指标变化趋势  

4 讨论

将 RBRVS 和 DRGs 相结合，依据岗位序列设计新的配点方法，符合多劳多得、 优绩优酬的导向，充分体现了肿瘤专科医院诊疗疑难危重症患者的劳动价值投  入。案例医院通过划分医护技科室核算工作量，能够更好地体现技术劳务价值， 有助于充分调动医务人员的积极性。但是，肿瘤专科医院常见病种（如恶性增  生性疾病）的化学治疗、放射治疗、分子靶向治疗、免疫治疗以及随访检查等， 其所在疾病组权重值（RW）都相对较低（0～1 之间），导致计算 CMI 值时拉低  了医院整体的综合水平，对内科和放疗科室工作量绩效会有影响。对此，建议  进一步综合参考肿瘤患者的疾病和治疗方法的复杂程度（如 TNM 肿瘤分期、一  次住院多种联合抗肿瘤治疗等）调整支付方案。

顺应高质量发展要求和中长期战略目标，医院应持续探索并完善更加契合 医院公益属性、临床实际、让患者有更多获得感的评价体系[7]。合理的医院及 科室绩效评价是专病分级诊疗模式下的区域一体化绩效评价的基础。未来，为 更好地发挥肿瘤专科优势，还应强化以下两方面：

第一，开展 MDT 多学科诊疗的绩效分配研究。随着生活方式的变化、精神

压力的增加等因素，肿瘤患者伴发综合疾病的并发症相对增多，多学科诊疗模 式已成为现代医学模式的一个发展趋势，其绩效评价机制应兼顾患者、多科室、 医生和医院诉求，如将 MDT 率加入 KPI，在达标的基础上，通过各自测算 RBRVS

工作量，在分配中倾向高技术、高风险、特殊工作环境的人员。薛林南等[8]针

对 MDT 中心成本、项目成本、病种成本提出了具体的核算方法，为医院内部绩 效分配提供了支持。邵晨杰等[9]针对科室间绩效分配模式，提出绩效分配向隐 性成本较多科室的倾斜，避免缺失公平性而导致激励性不足。

第二，加强数据治理和大数据应用。医院的数据基础是绩效管理能否推行 的重要前提。RBRVS 以医院 HIS 系统中收费诊疗项目为基础，对于有实际工作 内容却无核算项目的，需要专业团队对照 CPT 代码和实际诊疗数据做分析和补 充；DRGs 对病案首页内容以及编码工作要求较高，数据治理水平较大程度上影 响着医院绩效评价的有效性[10]。参考综合医院采集手术麻醉系统的数据作为绩 效评价的依据，建议肿瘤专科医院取 TPS（放射治疗计划系统）数据作为参考， 进行更为精细化的评价。此外，肿瘤专科医院可以考虑基于 TNM 分期和化验单， 采用数据挖掘技术进一步精准计算出肿瘤患者的疾病复杂程度。对于终末期患 者的姑息治疗和安宁疗护可以适当调低难度分和风险分。作为未来重点发展的 肿瘤大数据应用，医院应加强部署包含数据采集、质量监测、查询分析、评价 预测、平台管理等功能的信息化系统，提高绩效考核质量[11]。

参考文献

[1]Zheng R , Zhang S , Zeng H , et al. Cancer incidence and mortality in China, 2016[J]. Journal of the National Cancer Center, 2022.

[2]王洪记.肿瘤专科医院管理中的几个问题[J].医院管理,1984(12):36-37.

[3]刘晨辰,杨 娟,汪春红,等.RBRVS-KPI 模式下公立医院绩效考核体系构建及应用[J].中 国卫生质量管理,2021,28(05):44-47.

[4]王志刚,潘 莉,蔡 静.RBRVS 和 DRGs 与医院常用绩效评价方法的比较研究[J].中国医疗 管理科学,2016,6(01):14-22.

[5]吴清清,朱玲玲,王志刚,等. 基于 RBRVS 的护理单元绩效奖金分配研究[J]. 护理管理杂 志,2018,18(06):410-41

[6]江一峰,李文进,袁筱祺,等.绩效管理推动医院高质量发展： 以上海市第一人民医院为例 [J].中国卫生质量管理,2022,29(6):63-65.