作者单位：（西昌市凉山州第一人民医院，四川西昌 615000）

【摘要】 近几年来，医疗机构在预算控制方面存在着预算管理责权不明、预算审批不严格、预算执行不认真以及预算监督不力现象，如果不加强预算管理，任何一个环节的疏漏都会造成管理上的失误，甚至出现重大的经营管理失败。因此，加强预算控制，规范预算编制、审批、执行、调整、考核与评价是加强医疗机构经济管理宏观调控能力，提高经济运行质量的有效手段。

【关键词】 预算管理；医院；内部控制

预算是指医疗机构根据事业发展计划和任务编制的年度财务收支计划。广义的预算控制系统是指通过对预算的编制、执行、监控、分析和评价等环节实施事前、事中和事后全过程的控制；狭义的预算控制则是指利用预算对经营活动过程进行的控制，也可以称为事中控制［1］。卫生部2006年6月下发的《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》明确指出：“建立健全预算的编制、审批、执行、调整、分析、考核等管理制度。单位一切收入、支出全部纳入预算管理。”然而，目前医院的预算管理却不尽如人意，许多医院并没有将预算管理作为内部管理和内部控制的手段应用于医院管理中去，预算管理远没有发挥其应有的作用和效益。

1 医院预算管理的本质

预算管理是一种权力控制管理，是一种机制安排。医院预算制定后如同一部内部“宪法”，各责任单位必须执行。预算本身不是目的，预算的目的是为了控制。预算使各责任单位的权力得以用表格化的形式体现，这种分权，是以不失去控制为最低限度。预算是权力控制者采用的合理方式，即在为实现医院整体利益的目标下，明确各单位之间的权力范围。在此范围内，各预算单位既有权利又有义务为自己该为之事，且多为不行，少为亦不行。因此，预算的决定性作用是权力控制。

预算控制就是通过编制预算的形式对医院未来经营活动发生的成本、费用、收入、结余等加以干预、协调和指导的过程，其目的是实现医院的总体目标。卫生部于2006年6月制定颁布了《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》中“预算控制”指广义预算控制，指通过对预算的编制、审批、执行、调整、分析、考核等环节实施事前、事中、事后全过程的控制。

采用全面预算的方式实施预算控制。全面预算，亦称“总预算”，反映的是医院未来某一特定的时期（通常为一个会计年度）的全部经营活动的财务收支计划。

2 实施全面预算管理的作用

2.1 全面预算能够明确医院内部各部门、科室的工作目标和任务 全面预算的编制过程就是将医院的总目标分解、落实到各部门和科室的过程，目的是使各部门和科室都能明确自己的工作目标和任务。医院的总目标只有在各业务部门和各科室的共同努力下才能得以实现，这样可以避免医院各部门和科室忽视医院的总体利益，片面追求本部门、本科室、小团体利益的现象发生［2］。

2.2 全面预算能够协调医院内部各部门、科室的工作 预算的编制使得医院内各部门和科室的负责人了解本部门、科室与医院、本部门与其他部门、本科室与其他科室的关系。在努力实现医院总体目标的前提下，各部门、科室能够自觉地调整自己的工作，配合其他部门共同完成医院的总体目标，同时编制过程使得各部门科室负责人得以通过正式的渠道在医院内部进行沟通，促使各部门、科室的负责人共同协调，努力使本部门本科室的目标与医院的整体目标一致［2］。

2.3 实行全面预算管理对降低医院成本、深化成本核算具有促进作用，可最终将实惠落实到患者手中 医院的成本管理是医院全面预算管理的一个重要组成部分。在全面预算管理实施中，深化了医院的成本核算，提高了医院的竞争实力。医院可加强项目投入的可行性研究，提高资金使用效率；可通过招标采购，降低药品和各种材料的成本；可运用技术创新，提高医疗服务质量和水平，缩短病人住院天数，降低住院病人费用。

2.4 利用全面预算管理，提升财务实力，降低医院经营风险 在激烈竞争的医疗市场环境中，财务实力是影响医院生存和发展的综合竞争能力之一。医院有效资产的规模、结构以及使用效益、盈利能力如何，要通过全面预算管理，通过财务风险预警体系，通过对资产负债率、流动比率、速动比率等有效数据的分析，及时调整医院经营策略，达到降低医院经营风险的目的。

2.5 全面预算能够控制差异，激励先进 预算编制的主要目的就是为了加强对医院各项经济活动的控制，预算中制订的数量目标就是控制的标准。但是在预算的执行过程中，往往会出现这样或者那样的差异，也就是实现预算和执行的情况不符，这就需要加强对预算的控制，分析产生差异的原因并采取措施，使实际的执行活动尽可能符合预算要求。另外，如果编制的预算能够代表广大医务人员的意向，并且医务人员通过一定努力可以实现，这就会产生极大的激励作用，促使其积极完成任务。也可以这样说，激励作用大小也是检验预算编制好坏的一个重要的标准［2］。

2.6 全面预算是测评考核的依据 医院将定期地按照预算的要求，对各部门、科室的工作进行考核，因为只有当所有的部门、科室按照预算的要求完成了自己的任务时，医院才能实现总体目标。对个别部门、科室而言，完不成计划会影响医院总体目标的实现；超额完成计划，同样也可能对医院整体预算执行情况产生积极的重大影响［2］。

3 医院预算编制的原则

3.1 收支统管的原则 《内控规定》第四条明确指出“单位一切收入、支出必须全部纳入预算管理”。因此，医疗机构在编制预算时，任何部门和个人不得隐瞒、少列收支、私设小金库，在预算之外另留收支项目，必须将单位全部经济活动发生的收支列入预算管理。同时，预算编制还要考虑到各部门与本单位各方面的综合平衡［1］。医院应根据医疗市场的需求、病源和医院的现有条件制订比较合乎实际的全面收入预算。支出预算的编制要以收入预算为基础，所有支出全部列入预算。

3.2 统筹兼顾的原则 医疗机构要对各类资金统筹调度、合理安排。优先保证人员经费等刚性支出，保证业务正常运转的经常性公用支出。然后视财力情况，本着保证重点、兼顾一般、先急后轻的原则，妥善安排其他支出项目［1］。

3.3 积极稳妥的原则 编制预算要坚持以收定支，量入为出，收支平衡，略有结余，不得做赤字预算。收入预算要实事求是，支出预算要打紧，坚持勤俭办事业的方针。一切收支数字的预测和计算都要科学、严密、准确、真实［1］。

3.4 依法理财的原则［1］ 医院全面预算的编制必须依照国家的有关法律法规、方针政策和规章制度，尤其是有关医疗卫生方面的财务会计、政策法规制度等。

4 预算控制的类型

4.1 反馈控制 反馈控制是一种最主要也是最传统的控制方式。它的控制作用发生在预算执行之后，其特点是把注意力集中在预算执行的结果上，它的目的并不在于改进本次预算的执行活动，而是力求“吃一堑长一智”改进下次预算编制执行的质量。反馈控制对医院经营水平的提高具有很大的作用。但是反馈控制的不足就是只能在事后发挥作用，对已经发生的对医院的危害却无能为力，它的作用只是类似“亡羊补牢”。而且在反馈控制中，偏差发生并发现和得到纠正之间，有较长一段时间，这必然对偏差纠正的效果发生很大的影响［2］。

4.2 同期控制 其作用发生在预算执行活动之中，即与预算的执行过程同期进行。它的特点是，在执行的过程之中一旦发现产生偏差，马上予以纠正，其作用在于保证本次预算活动尽可能少发生偏差，改进本次而非下次预算活动的质量［2］。

4.3 前馈控制 前馈控制的作用发生在预算行动之前，其特点是将注意力放在预算的输入端，使得一开始就将问题的隐患排除，“防患于未然”，可见前馈控制的效果正是管理者所追求的目标。显然实现前馈控制，必须建立在对整个预算系统和预算计划透彻分析的基础之上［2］。

5 建立健全科学、规范的预算管理制度

5.1 建立预算管理组织机构 预算管理组织机构是预算控制的基础和保证。医院应根据本单位的具体情况，成立相应的预算管理决策机构（预算委员会或预算领导小组），由单位的负责人担任领导、主管领导及相关职能部门的负责人为成员，建立集体决策制度［1］。预算组织由预算管理组织和预算执行组织两个层面组成。预算管理组织由预算管理委员会、预算专职管理部门和预算员三个层面组成，负责预算的编制、审定、协调、调整和反馈等工作。预算执行组织是预算执行过程中的责任单位，医院内部的预算执行组织是指各临床医技科室、职能部门以及后勤班组。

5.2 建立严格的预算编制制度 依据《内控规定》和《中华人民共和国预算法》等相关法规，结合自身特点、职责、目标、任务、事业发展计划以及人力、物力、财力情况等，在认真分析上年度预算执行情况、本年度医疗服务开展情况，可能发生的收支变化以及国家政策影响等因素后，编制计划期内收支预算。

5.3 建立健全预算执行责任制度 建立预算执行责任制度，明确各预算执行部门、监督部门以及相关责任人员的责任，定期或不定期对预算执行情况进行检查，实施考核，落实奖惩［1］。出于各种不同的目的，预算执行者会强调自己业务的特殊性，比如因环境变化、突发事件、政策影响等而批判“预算太死板”，从而使预算方案不能坚持执行；有些人由于预算管理失败就以为预算无用，只是摆设，以至于在以后的工作中持消极态度，最终导致预算执行不力。因此，医院各部门在医疗活动及相关的各项活动中，要充分地按预算办事，围绕实现预算开展经济活动，适时实施必要的制约手段，把医院管理的方法策略全部融合于执行预算的过程中。

5.4 建立预算定期公告制度 财务部门根据会计报表、统计信息报告、成本核算及预算限额支出情况等资料，定期编制预算执行报告，提供预算执行进度、执行差异及对预算目标的影响等信息，报送医院预算管理委员会，同时反馈给各责任中心。对预算的执行结果应当进行分析，通过对历史资料的分析，找出各项业务与预算之间发生差异的原因，并确定其责任归属，用以指导医院及各责任中心的业务活动。

要把分析重点放在增收（或未完成）、超支（节支措施落实）、重点基本建设项目、大型设备购置、重点学科建设、人才培养等方面的预算执行情况。

5.5 完善预算考核制度 对预算执行结果进行考核是促进预算管理不断进步，保证预算执行的有效手段。预算考核工作应在预算管理决策机构的领导下，成立考核小组，建立健全预算考核制度，规定考核标准，明确考核工作的职责、考核内容和考核范围。应明确规定预算控制部门定期（月度、季度、半年、年）对单位预算执行情况进行详细分析，并向预算考核小组提交预算执行分析报告。要明确预算考核的重点是各预算执行部门及事业发展的重点项目的预算完成情况，对一些未完成项目要查明原因，提出改进意见。

5.6 建立绩效评价制度 预算的考核和绩效评价工作是预算管理的一项重要工作。因此，医疗机构要将预算的执行情况列为各职能部门负责人岗位目标管理与绩效考核的重要内容，要与预算执行管理部门、预算编制和控制部门、预算监督部门及有关责任人的奖惩挂钩。要定期对预算编制、执行、调整、监督等各个环节进行综合分析和评价，找出预算控制工作中存在的问题，提出改进措施，落实奖惩制度［1］。

6 构建与战略管理和绩效管理充分相关的预算管理控制系统

6.1 预算管理控制系统的构建应当是全员参与、战略统筹的过程 在控制医疗产业的成本和建立成功的预算控制体系中，最关键的个人就是部门管理者。成功的预算管理本质上是一项“人”的工程，应充分发挥个体的积极性，尊重个体的创意和自由，形成一个和谐、有序的预算环境［3］。应当按照责任和权力相对等的原则，分清责任部门和责任人。凡是对于医院战略和目标实现具有影响作用的部门或个人，应该赋予其相应的权力，并承担相应的责任，在相关部门充分参与制订并符合医院整体战略发展的前提下要实行严格预算控制。当然这一过程还要允许适度的、并经各部门协调统一后的预算弹性和预算灵活性。

6.2 预算管理控制系统的构建要实行绩效管理控制的创新 建立与预算管理控制相对应的绩效管理机制，首先要反映员工所创造的医院价值，应强调医院的长期业绩，包括社会效益与经济效益，而不是短期经济效益。积极鼓励并引导医务人员开展新技术、新项目，提高医院创新能力，进而增强医院整体实力；其次要具有足够的激励作用和吸引力，充分发挥员工的创造性和主动性；最后还要注意激励中的约束问题，对于没有实现预算目标而需要承担责任的相关部门和个人应采取严厉的惩罚措施，以促进医院组织内部的横向竞争［4］。

6.3 预算管理控制系统的构建要在观念上更新对预算管理作用的知识 预算管理控制系统的构建要强调预算管理作为实施奖惩的依据、激励下级单位努力、协调医疗业务活动、沟通信息和发现未来困难的重要地位。因而必须在观念上更新对预算管理作用的认识，强调预算管理对实施奖惩、激励、协调、沟通和未来发展的重要作用［4］。

【参考文献】
1 中华人民共和国卫生部规划财务司.医疗机构财务会计内部控制规定讲座.北京：企业管理出版，2007：9-23.

2 张晓玉，方培元.医院管理会计学.北京：人民卫生出版社，2004：169-170，180-181.

3 程淑珍.医疗卫生单位预算管理.北京：企业管理出版社，2007：205-206.

4 张秀烨.逐步完善预算管理控制.中国论文下载中心，2007-01-31.