摘要：发展医疗卫生事业，政府对基层卫生事业的资金使用也是一种分配关系，确切地说是一种基层财政的分配关系。本文为此针对当前有关政府对基层卫生事业资金使用问题日益受到社会广泛关注的现象，提出如何完善政府对卫生事业的资金使用，特别是加强基层卫生和基本医疗的资金使用，对于推动和谐社会事业建设具有重要意义。
关键词：基层卫生；资金使用效益；政府
基层医疗卫生服务涉及千家万户，关系亿万群众的根本利益。发展医疗卫生事业，实现人人公平享有基本卫生保健的目标，是人民群众最关心的现实问题之一，对于提高国民健康素质、维护社会公平正义、保障公民基本权益、促进社会和谐稳定，都具有重要的作用。《中共中央关于构建和谐社会若干重大问题的决定》也明确指出坚持基层医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监督管理，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全，有效、方便、价廉的基层卫生和基本医疗服务。本文针对当前有关政府对基层卫生事业资金使用效益日益受到社会广泛关注的现象，提出如何提高基层卫生资金使用效益，对于推动和谐社会事业建设具有重要意义。
1 当前我国基层卫生事业资金使用效益中存在的主要问题
1.1 资金使用的不公平性问题
政府对城乡卫生事业的资金使用结构不合理，凸显城乡资金使用水平的不公平性。公平性是衡量卫生资金使用的一个重要的评价指标。公平意味着人们的需要、健康的机会是相等的。强调的是人人机会均等而不是指每一个社会成员获得等量的社会服务。比如我国长期 的二元经济结构导致我国城乡之间、地区之间经济发展极不平衡，城镇和农村的可支配收入和消费水平出现断层，我国的农村和城镇低收入群休有效需求严重不足，成为制约经济和社会发展的一个“瓶颈”。与二元经济结构同时并存的是我国城乡二元的基层医疗卫生保障体制。我国城镇形成了公费医疗、劳保医疗、商业医疗保险并存的局面，基木能保障职工的基本医疗需求。改革开放前，农村居民通过参加公社或村一级的合作医疗，获得低水平的健康保障。改革后，城市开始推行基于“个人账户”和“社会统筹”的新的医疗保障制度，而大部分农村地区的合作医疗解体后，农民基本上成为毫无保障的自费医疗群体。目前，我国还没有建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，社会医疗保险发展缓慢，农村新型合作医疗保障水平较低，还有一半左右的城乡居民没有任何医疗保障。.
1.2 资金使用的结构性问题
一是在卫生总费用的结构中政府预算卫生支出减少。政府预算卫生支出和个人现金卫生支出的比重发生了较大的变化，2008年政府预算卫生支出只占全部支出的15.8%。二是在政府预算卫生支出中各类卫生支出项目结构发生变化。2008医疗卫生和基层卫生保障的主要来源还是来自于卫生事业费。三是卫生事业费的使用投向重医疗机构轻基层卫生。如2008年度的统计年鉴中，反映卫生经费的有30项内容，没有一项是说明基层卫生的收支状况。由此可见，基层卫生在经费统计上尚未纳入，更何况是经费安排上的重视与倾斜。
1.3 资金使用与“看病难、看病贵”的关系
近年来 “看病难、看病贵”的呼声越来越高，社会各方都在关注，造成“看病难、看病贵”的因素很多，除了随着经济的发展物价上涨、环境污染生存压力增大导致疾病种类的变化、人口老龄化、人力成本上升等客观原因外，还有一些主观原因：一是政府资金使用力度不够。现医院收入主要有财政补助收入、医疗收入、药品收入三项来源。由于我国实行的是压低服务价格的供方筹资政策和“以药补医”的卫生补偿政策，医院收费中不设劳务收入，服务价格低于成本，基本医疗服务收费标准受到政府物价部门的严格控制，没有随着社会经济发展速度调整，使医疗服务收费标准处于失衡状态；医务人员劳务收费和基础检验项目处于收不抵支的状况；高精尖检查项目收大于支；政府允许医院在处方中获得15%的药品差价。在财政补助收入相对固定后，做大医疗和药品收入是医院的必然选择。而医疗收入中医疗服务的低成本收费，又造成医院过度依赖药品加成收入。在实际运作中，往往会开大处方、乱检查、乱收费、乱涨价等行为，加重了患者的负担，损害了医患之间的关系。同时医疗收费项目专业性强且透明度不高。现行的医疗服务收费项目繁杂且加上专业性强，一般群众看不懂。检查项目与收费项目有时无法对应，如作一个肝功能检查，往往有好几个指标可以选择，而每个指标是否同样收费呢?而事实上有些项目收费并不贵，如医务人员劳务收费和基础检验项目的收费是偏低的。病人只是感觉看病贵但不知贵在哪里?
2 促进我国基层卫生事业资金合理使用的机制分析
卫生总费用是衡量一个国家卫生资金使用的重要指标，卫生总费用增长过快，超过经济发展的承受能力，会给国家、社会和居民带来沉重的经济负担，使因经济原因而无法就医的人群扩大，卫生服务利用的公平性下降，导致资源利用效率低下和过度服务；卫生总费用资金使用不足，将会制约医疗卫生服务技术水平的发展，导致服务数量和质量的下降，影响人群健康水平。因此，卫生总费用的资金使用必须根据社会经济发展水平和居民健康状况进行合理控制，保证卫生服务价格适宜性、卫生服务的可及性和卫生服务的公平性。
2.1 推进政府职能转变
政府本身所拥有的权力和作为经济社会管理者所处的特殊位置，决定了政府在发展和改革中所起的特殊作用。政府在履行社会管理职能时向社会提供基层服务，无论是经济调节、市场监管，还是社会事务管理，其本质都是基层服务。因此，政府只有切实转变政府职能。使政府成为从事经济调节、市场监管、社会管理和基层服务，全力履行相关职责的责任政府;成为致力于为市场主体排难解优和创造良好环境的服务政府；成为全面依法行政井受法律严格监督的法制政府。政府只有切实转变政府职能后才能为发展卫生事业提供体制保障，才能走中国特色医疗卫生改革发展道路，从而实现人人享有基本卫生保健服务的目标，有效解决群众“看病难、看病贵”问题，不断缩小城乡之间、地区之间、不同收入群众之间医疗卫生服务差距，加快建立人民群众方便就医、安全用药、合理负担的医疗卫生制度。
2.2 进一步明确和细化保障政策
具有最高法律效力的宪法从最高立法的角度对国家在卫生方面的责任和公民的健康权利上做出了规定：“国家发展医疗卫生事业，发展现代医药和我国传统医药，鼓励和支持农村集体经济组织、国家企业事业组织和街道组织举办各种医疗卫生设施，开展群众性的卫生活动，保护人民健康。”不过由于各地经济发展水平和医疗卫生需求的非对称性，如中西部地区相对而言经济发展缓慢，而医疗卫生需求并非同样缓慢或者是低下，仅凭各地的经济水平安排对卫生事业的资金使用也是不合理的，从医疗资源配置上就会出现政策瓶颈，从保障人民群众的基本权益上就会出现医疗保障的不公平性。建议进一步细化增加卫生资金使用的相关办法，要根据各地卫生服务需求的实际状况，把卫生服务需求放在落实和谐社会建设的重要位置，因地制宜地安排政府对卫生事业的资金使用。
2.3 优化卫生资源配置
卫生资源配置是指一个国家或政府如何将筹集到的卫生资源公平且有效地分配到不同地领域、地区、部门、项目、人群中去。优化资源配置的首要任务是卫生资源要向农村倾斜。我国是农业大国，农村人口占总人口的70%，但占有的卫生资源不到20%。在农村本身占有卫生资源很低的情况下，政府和社会对农村卫生资金使用却在不断降低。从2003年起到2010年，中央及省、市〔地)、县级人民政府每年增加的卫生事业费主要用于发展农村卫生事业，包括卫生监督、疾病控制、妇幼保健和健康教育等基层卫生经费、农村卫生网络建设基金等。当前，政府要做的就是落实政策，加大对农村基层卫生的资金使用。在资金使用有保障之后，才能推进农村卫生工作的发展，着力解决农村卫生工作的难点问题。
2.4 优先保障基层卫生
在公共卫生的领域，目前我国基层财政对卫生的资金使用上存在“重医疗轻预防”现象，也就是政府对医疗机构资金使用过多，造成财政上对基层卫生财力保障的缺位。根据基层财政理论，基层产品应有基层财政来保障。尽管我国改革开放以来，政府基层财政在基层产品供给资金使用的绝对数量上有了大量增加。但是我们面临的情况仍然是基层产品的供给严重短缺。如果说非典和禽流感的事件己让人民群众意识到了基层卫生的重要性，那么红心鸭蛋、有毒多宝鱼、欣佛事件等让人感受到了基层卫生的严竣性。因此，在保障传统的基层卫生领域包括疾病控制、卫生监督、健康教育等方面的资金使用外，除此之外尤其要重视食品和药品的监督管理经费资金使用，食品药品安全的状况己到了令国人堪忧的地步。基层卫生的重要特点之一是人人都将从中受益。加强基层卫生建设是需要政府优先考虑的内容，也是政府履行基层服务职能的一项重要内容，更是维护公众利益的需要。
2.5 开展政府预算卫生支出绩效预算
绩效预算就是政府部门按所完成的各项职能进行预算，将政府预算建立在可衡量的绩效基础上，就是财权与事权的合理配置。绩效预算可以从几个层面开展：各预算部门：首先要进行自我评估，在这个环节需要对各部门明确支出责任，建立奖惩措施和跟踪问效制度。各部门要对影响财政支出绩效的因素进行定义、识别、衡量和预测，并对要实现的目标进行评估，制定科学、合理的支出计划，这是提高财政支出绩效的前提。各部门应集中第一手的资料和信息，在编制本部门支出预算草案时进行科学的项目评估:各级财政部门：在预算审查环节，要建立严格的绩效评估审查制度，通过加强对预算支出绩效的审核、评估及综合平衡，对绩效差、不合法、不合理、不科学的部门预算支出计划予以调整;财政部门要建立预算执行过程的绩效跟踪检查制度，在提出基层预算时要设有与该支出对应的效果指标，在预算执行的中期报告中要对比资金的使用与绩效，在决算时要报告最终的资金绩效情况，并对各部门的财政支出进行横向的“成本一效益”分析，找出不同单位或部门项目间成本效益差异的原因，为以后支出决策提供依据。各监督部门：人大或审计等监督部门可以对预算部门或财政部门开展绩效检查或绩效评估等。
总之，医疗事业是一项造福于人民的事业，事关全国人民的民生工程。本文从政府对基层卫生事业资金使用情况的分析，阐述了政府对基层卫生事业保障是政府职能的体现，也是公共财政的内在要求，对提高全体居民健康水平、加快卫生事业的发展及以促进和谐社会的建设都具有重要意义。
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