摘要：本文以公立医院内部会计控制为研究对象，采用规范分析的研究方法，概括目前我国医疗机构内部会计控制的现状和存在问题，根据问题提出公立医院内部会计控制的理论结构，并对公立医院内部会计控制提出具体控制方法。
关键词：公立医院；内部会计控制；问题；对策
在当前形势下，市场经济规律在公立医院的发展和管理中发挥着越来越大的作用。从外部坏境来看，一方面，国家正逐步把一部分原由政府承担的医疗卫生职能推向社会，公立医院所享受的卫生事业经费拨款占医疗服务支出的比例逐年降低。另一方面，随着公立医院产权体制的改革，国家鼓励社会力量投资办医，鼓励外资进入医疗服务领域，多种所有制、多种形式的医疗服务机构如雨后春笋般建立起来，使得医院间面临前所未有的激烈竞争。还有受经济利益的驱动和社会大环境的影响，部分医务人员收红包、拿回扣、开大处方、乱检查和抗生素滥用现象比较普遍，药价虚高、医疗事故高发已也成为社会关注的焦点。这其中有体制上的弊端，但也与部分公立医院内部管理跟不上，特别是内部控制薄弱有关。为此在新的医疗市场坏境下，公立医院如何适应市场经济的转变，强化内部控制，有效地控制与防范医疗经营风险，规范公立医院经营行为，保护医院资产的安全完整，确保国家有关法律法规的贯彻执行，从而使公立医院走上自我约束、自我发展的良性轨道，以高质量的医疗服务赢得市场，以满足广大人民群众日益增长的医疗保健需求，是公立医院管理者所面临的重大挑战。
1我国公立医院内部会计控制存在的主要问题
公立医院的经济特点和经济环境对公立医院内部会计控制提出了严格的要求，由于缺乏必要的内部控制措施，致使假冒伪劣药品流入公立医院，致使公立医院财产遭受损失，也给部分职业道德或缺的医务人员以可乘之机，使他们不惮于冒着很高的医疗风险，截留公立医院的病人，私自行医，导致医疗事故频繁发生。所有这些，既损害了患者的合法权益，加重了病人的经济负担，对病人的生命安全构成威胁，同时也损害了公立医院形象，助长了营私舞弊行为，阻碍了公立医院的生存和发展。本文将具体从内部控制活动方面进行论述我国公立医院内部会计控制存在的主要问题。
1.1 门诊收款与公立医院结算
有的公立医院存在着收款系统的管理人员和操作人员的职务未分离的现象；虽然规定收款室、住院处每天都对账，但只是流于形式没有切实得到执行，存在着科室不对账，即使对账发现错误也不处理的现象；无独立稽核人员；销售发票存根不及时交回，无人核对；病人退费手续不健全，退费单不注明退费原因等；会计工作人员素质差。
1.2 药品控制
个别公立医院存在白条抵库借药，造成管理混乱；微机上的药物库存与实际库存不一致，药品清资不认真，造成长期帐实不符；未能真正实行价格公开，由此造成与病人发生纠纷和舞弊行为。
1.3仓储与存货
仓库物资管理不善，长期不清货，年终清资盘点不严格，损失严重；对于存货盘盈盘亏不处理，造成长期帐实不符；存货盘点过程缺乏监督，往往由保管人员自己盘点，审计监督职能未能体现；
1.4 固定资产
无专职的固定资产核算人员；固定资产购进无计划和预算，购进大型设备不进行可行性论证，盲目购进，造成某些设备长期闲置，开机率低；固定资产的购进验收不严格；固定资产折旧方法不符合会计制度规定。
1.5 货币资金
货币资金管理是一个容易出现问题的环节，货币资金流动性强，易被贪污和挪用，尤其是公立医院，货币资金种类多、经办人员多、现金交易量大、发生次数频繁、内容复杂、涉及环节多，所以管理难度大加果内部控制不严格，极易发生舞弊行为，使单位财产造成损失。无独立稽核人员；收款室、住院处有白条抵库、私自借款等现象；平时缺少定期或不定期的盘点抽查工作，监督不利。
1.6 预算控制
预算编制的依据是上年预算，并根据上级主管部门的要求编制，编制的方法是靠财务部门的主观估计。所以，预算不能反应环境的变化和满足管理的要求，对经营活动没有指导意义。预算缺乏控制，预算调整随意，没有实行集体决策，预算得不到执行。没有设立具有权威性的预算管理组织机构。
2 公立医院内部会计控制体系的建立
本文将针对上述经常发生问题和经济舞弊、经济犯罪的预算、收入、支出、货币资金、药品和库存物资、固定资产六个具体业务的控制方法进行讨论。
2.1 预算控制
预算控制是为了使公立医院根据事业发展计划和任务编制年度财务收支计划，对预算的编制、审批、执行、调整、分析、考核等环节实施事前、事中、事后全过程的控制。医疗机构预算控制要点主要包括预算编制控制、预算审批控制、预算执行控制、预算调整控制、预算分析和考核评价控制。预算控制方法和主要运用不相容职务相互分离、建立健全岗位责任制、授权批准、审计监督、内部报告等控制方法进行控制。 (1)预算管理组织控制：医疗机构应当根据本单位的具体情况，成立相应的预算管理决策机构，由单位的负责人担任领导、主管领导及相关职能部门的负责人为成员，建立集体决策制度。(2)预算工作岗位控制：各级医疗机构要做到预算编制、预算审批、预算执行、预算考核等业务不相容职务相互分离、相互制约和相互监督。医疗机构都不得由同一部门或同一个人办理预算业务的全过程。(3)授权批准控制：明确单位负责人、主管领导、部门负责人及经办人员的审批权限，医疗机构职工代表大会在每年年初讨论并审议财务部门关于上年度预算执行情况的报告，审议通过本单位本年度事业发展规划预算方案，并监督检查预算的执行情况。
2.2 收入控制
收入控制的目的是保证业务活动的有效进行，保证收入的合法、合理、安全和完整，防止和及时发现并纠正错误与舞弊，确保医疗机构收入控制目标的实现，进行有效的组织、制约、考核和调节，明确收入岗位的职责和权限，从而形成一个严密控制体系的管理制度。收入控制是对收入的全过程的控制，贯穿于整个收入、收款、票据、货币资金及应收医疗款的全过程当中。包括价格、预算、发生、退出、核算、报告、票据、检查、分析与考核等基本环节，这些基本环节都是收入控制的要点。收入控制的控制方法主要为以下几点。(1)岗位控制：建立收入业务的职责分工制度，使收入业务发生与收款业务职能、收入票据保管与出纳职能、收入退款与审批等不相容职能岗位相分离。(2)授权批准控制：实行收入收款授权控制，医疗机构的所有收入必须统一由财务部门管理，未经授权批准，任何人不得收取款项。(3)会计核算控制：确定收入统一结账时间，正确确认收入。建立收入报告制度，编制收入日报表。
2.3 支出控制
支出控制的目标是保证支出业务活动的规范有序进行，提高利用效率，保护资产的安全、完整，防止、发现、纠正错误与舞弊，实现对支出业务活动进行有效的组织、制约、考核和调节，由此而组成一个严密控制管理体系。支出控制是对所有支出的整个活动过程的控制，既有相对独立性，但又贯穿于整个医疗机构经济业务等控制的全过程当中，支出控制处于管理控制的重要地位。支出业务包括预算、支付、核算、检查、分析与考核等基本环节，这些环节都是支出控制的要点。支出控制方法包括以下几点：(1)岗位控制：合理划分责任单位，确定责任中心，各责任中心在其权责范围内负责对支出的管理与控制；保证经办支出业务人员与审批人员岗位分离，经办支出业务人员与付款业务人员岗位相分离，经办支出业务人员与审核人员岗位分离，支出审核人员与办理结算业务岗位分离。(2)授权批准控制：明确审批授权，任何人不得办理支出业务全过程，一切支出均须事先申请，建立支出审批流程，规定审批权限。(3)支出预算控制：医疗机构一切支出统一纳入预算管理，全面预测支出，编制支出预算计划，确定支出标准。(4)支出核算控制：建立科学的支出核算体系，健全支出业务凭证流转手续，按照会计制度正确的进行支出核算，按照会计制度进行费用提取和摊销，保证核算的真实性和准确性。
2.4 货币资金控制
货币资金控制的目标是确保货币资金的安全性、完整性、合法和效益性。货币资金控制就是把好货币资金支出关，控制非法和不合理的资金流出就是等于为单位带来等量的资金流入。货币资金控制的主要方法为：(1)人员配备与轮岗控制：办理货币资金的人员要有良好的职业道德，客观公正，加强对门诊收费人员的业务培训，财务部门有计划的实行轮岗以加强货币资金的控制，同时有利于提高财务人员的全面熟悉业务。(2)限制接触控制：货币资金的收支和保管只能由经授权的出纳和收费人员负责处理，严禁未经授权的部门及人员直接接触货币资金。(3)不相容职务分离控制：按照要求，合理设计货币资金业务流程及相关工作岗位，明确职责、权限，形成相互制衡的机制。严禁有一个人办理货币资金业务全过程。(4)回避制度控制：单位领导的直系亲属不能担任本单位会计机构负责人；会计机构负责人的直系亲属不能担任本单位的出纳工作。
2.5 药品及库存物资控制
药品及库存物资控制目标是为了加强管理，准确核算药品和库存物资“进、销、存”情况，保证其安全和完整，提高单位对药品和库存物资的会计核算质量。控制的重点主要是采购计划编制、申请采购、授权批准、验收入库、采购付款、仓储保管、出库、盘点核对、处置等关键环节，以及防止药品和库存物资的缺货、积压、被盗、毁损和流失等方面。关键控制点是对采购付款、验收入库、盘点核对等环节。主要控制方法有不相容职务相互分离控制、授权批准控制、会计系统控制、预算控制、财产保全控制、内部报告控制等。
2.6 固定资产控制
固定资产控制目标是提高固定资产管理效率，保证会计核算真实可靠，防止固定资产流失、促进法律法规有效的遵循，提高使用效率，获得最大效益。控制要点包括申请、审批、构建、验收、使用、计价、维修保养、修购基金提取、盘点、处置等关键环节进行控制，防范固定资产的盲目购置、不当使用、被盗、毁损等。控制方法主要有不相容职务相互分离控制、授权审批控制、会计系统控制、预算控制、财产保全控制、风险控制和内部报告控制等方法。
总之，公立医院应该在实践中全面加强内部会计控制，使控制贯穿于公立医院的所有经济活动当中，保国家财产安全，提高公立医院竞争水平，为全国人民的健康做出贡献。
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