杨晓祥①　陈　涛①


中图分类号：F271 　文献标识码：B 　 文章编号：1003－0743（2003）10-0041-02
　　实行经济核算是医院适应市场经济的必然选择。随着社会主义市场经济的不断完善和发展，医疗市场的竞争日趋激烈，医院面对日益严峻的挑战，只有通过包括成本核算在内的经济管理手段来降低医疗成本、提高经济效益、提供质优价廉的服务，才能提高生存能力、才能在激烈的市场竞争中求得发展。我院开展以全成本核算为最终目标的准成本核算工作已有１０多年，结合我院的实践，探讨医院院、科两级核算的问题，并就促进医院分级成本核算工作提出一些粗浅的看法。
　　１　目前，院、科两级核算的主要做法及存在的问题
　　我院为江苏省镇江市一家三级甲等医院、江苏大学临床教学科研医院。现开设病床７２４张，在职人员１ ２０７人，临床、医技科室５０多个，２００２年门、急诊６０多万人次，出院１.６万人次，全年实现业务收入１.４亿元。医院科室核算的形式主要是根据科室收入减去科室成本支出得出科室收支结余，然后根据科室收支结余按照一定比例计提效益工资，或者根据工作量、医疗质量、医保考核等对效益工资作适当的调整。实行院、科两级核算分配的模式：①在完善科室经济核算的基础上，制定各科室的工作量、医疗质量指标、经济指标等作为科室考核目标。②根据科室业务收入的完成情况由医院对科室进行考核、计算、分配。③对本科职工所完成的工作量、工作质量、劳动纪律、医德医风、医保指标控制等进行考核的基础上拉开档次，进行二次分配。
　　院、科两级核算的目的是提高经济效益、控制医疗成本和改善经营管理，实现优质、低耗、高效的经营管理模式。科室核算既增强了医务人员的核算意识，降低了医疗资源的消耗，又增加了医院的经济收入。院、科两级核算的经济核算模式，在医院经济运行中为医院的发展曾做出了不可估量的贡献，随着卫生体制改革的逐步深入，这种核算模式存在着某些负面作用，这将会制约和阻碍医院的快速发展。
　　１．１　把科室收支结余的多少作为科室获取劳务费或奖金多少的主要依据或惟一依据不科学、不尽合理　大多数实行科室核算的医院都把科室收支结余的多少作为考核科室效益的主要依据或惟一依据，科室收支结余的多少决定科室获取劳务费的多少。这种做法的理论基础是：科室收支结余是科室收入与科室成本核算的结果，结余多则科室贡献大，结余少则科室贡献小，贡献大则奖金多。这样一来，科室受利益的驱动，高度关注科室收支结余，甚至不择手段增加收支结余，从而忽视了科室合法获取劳务费应考虑的其他重要因素。应该说科室收支结余为医院制订科室分配制度提供了一把尺度，但它不应作为分配的惟一依据。因为，科室收支结余的多少受科室性质、物价政策、医院投资方向、政策倾斜等因素的影响，科室收支结余的大小不能完全反映科室人员的工作量，不能完全反映科室贡献的大小。所以，这种分配制度从长远来看不利于医院整体工作的良性发展。
　　１．２　临床科室重收入轻成本，重检查轻诊疗　院、科两级核算普遍实行“以收定支、两级核算、两级分配”的原则。客观上刺激了医院业务收入的增长，更多地考虑科室和个人利益，不合理用药、不合理检查等问题难以杜绝。在临床科室的经济收入中，除了规定的治疗费、床位费、手术费等完全属于临床科室收入外，医技科室检查费收入的５０％部分也作为临床科室收入。这样个别医务人员片面地追求经济效益，存在着开大处方、开大型治疗、检查项目等不合理、不规范的现象。导致病人经济负担过重，影响医院的声誉，使许多患者对医院望而却步。这种短期行为都会对医院的长期发展产生负面影响。
　　１．３　院、科两级核算内容不全，成本控制不严　由于医院现行的两级核算模式中缺乏成熟、规范的核算体系，各医院均在自行摸索，对成本核算内容不全，控制不严。尽管医院都根据实际情况，设立不同科室的结余提奖比例和考核指标，但总存在这样那样的缺陷：其一，列入科室支出的成本项目不统一。除卫生材料外，设备折旧及维护费、业务费、公务费，有的进成本，有的不进成本，这对不同科室收支结余影响很大。其二，医院不同科室的提奖比例不够科学，提奖比例是主观确定的，显失客观性、公正性、科学性。并且大多数以经济指标为主，对于病人病情轻重，诊断治疗的难易程度，以及治疗中存在风险等医疗活动中的技术含量没有充分反映，从而使科室(小组)之间的奖金分配结构不尽合理。
　　２　正确处理各方面利益的关系，不断探索院、科(小组)两级核算模式　
　　规范经济行为，建立科学、规范的内部经济核算方法已经成为医院深化改革的当务之急。笔者认为，制订科学合理的院、科两级核算模式必须具备的特点：一是新模式的运行既要增强管理者及职工的成本意识，减少医院消耗，降低成本，又要注重实际和效益。二是新模式的运行要着重强调综合效益的考核。这对科室管理者起到了很大的激励作用。既要考虑经济效益，又要强调医疗质量的考核。如医疗质量、医疗安全、合理检查、规范用药、服务质量、控制医保指标结算等，这样医疗质量的考核就占了很大的比重。临床科室不再单纯追求经济效益，而是更加注重内部管理。三是打破平均分配的格局，客观上向高风险、高技术岗位倾斜，认真做好职工的思想工作，转变观念，在分配上拉开医护档次，拉开一线和后勤的差距。
　　我院院、科(小组)的经济核算，借鉴了企业管理的核算模式，在原有质量管理、成本核算、综合考评、结余考核提成的基础上进行调整与链接。在不降低原奖金水平的前提下，合理拉开医护之间，不同专业技术人员之间以及临床、后勤、职能科室３个系列之间的分配档次。科室(小组)奖金＝(医疗组收入-医疗组支出)×提奖比例＋医疗质量考核奖惩＋医保总控指标考核奖惩＋药品比考核奖惩＋院调节数。
　　２．１　推行临床科室分组核算，进一步细化核算单元　每个临床科室划分成一定数量的医疗组，根据临床医疗组的岗位责任、技术含量和承担风险的程度、工作量的大小等不同因素，将管理要素、技术要素、责任要素一并纳入分配考核因素，院信息科在医院经济管理信息网络系统中设置必要的临床医疗小组相关资料，有关部门及人员将收入及支出明细核算到医疗小组，这样来核算考核各医疗小组的最终效益。这样一来打破了平均主义，真正体现“按劳分配、多劳多得、不劳不得”的原则，在保证不加重病人经济负担的前提下，保证科室经济效益的增长。
　　２．２　各临床科室收入费用的归集　根据各科室收入的实际情况将业务收入分为３种收入，即直接收入、间接收入和特殊收入(内部结算收入)，直接收入是科室及医疗小组单独完成并全额计入医疗组的收入，如床位费、手术费、治疗费等收入。间接收入是指与相关科室共同完成并分别确定比例计入的收入，主要涉及医技、功能等科室的检查、检验、大型特殊检查以及手术材料等收入。比如检查费按检查收入的５０％计入科室医疗小组收入。特殊收入是医院内部科室之间因提供劳务收取的内部结算收入，如科（组）之间借用人员的奖金由借用科（组）按实际承担。医院的药品收入只计入医院药材科进行核算，不分别计入医院其他科室的收入。这样临床医生开出的各种长期医嘱、临时医嘱、功能检查和化验单，除了签名外还必须注明医疗小组的编号、护理人员、结账处等，相关收费人员在录入计算机收费时，输入医疗小组的编号，这样便于医疗小组工作量的统计和收入的采集。
　　２．３　各临床科室成本费用支出的收集　计入科室医疗小组的成本费用按现行医院财务会计规定的支出项目计算，也可以分为直接费用和间接费用部分。直接费用是各医疗小组的人员工资、津贴、劳保福利费用，以及各医疗小组在医疗业务过程中发生的各种卫生材料消耗、办公费用、水、电费的分摊，医疗设备及固定资产折旧费用分摊的支出。其他费用为临床科室小组因医疗质量而造成医疗纠纷的损失赔偿，医疗质量考核扣减的费用等等。医疗小组成本材料数据的采集必须由库房、器械科等相关科室在原有科室核算的基础上细化核算到医疗小组。对不能划分到小组的成本，如固定资产折旧、房屋折旧等成本，可以采用不同的分摊方法分别处理。医院科室及分组核算为医院的发展注入了生机和活力，但我们也要清醒地认识和处理在实际工作中不断出现的问题。结合当前卫生体制改革的有关规定，尽快建立起更加科学、更加规范的医院内部经济核算指标、方法和体系，改善经营管理，合理增收节支，使这一制度真正成为既能充分调动全院职工的积极性，提高医院的经济效益和社会效益，又能够保障不因为实行科室小组经济核算而损害广大患者的切身利益，从而使医院持续不断地向前发展。