自建立基本医疗保险制度以来，杭州市一直采用按项目付费作为医疗保险的付费方式。随着门诊统筹制度的建立，又适时推出了按人头付费的支付方式。然而近年来，人口老龄化趋势日益明显，疾病谱变化较大，重大疾病发生率越来越高，对医疗保险基金造成了越来越大的支付压力。尤其是在2008年，杭州市职工医保门诊取消定点医疗管理办法，此举给参保人员带来极大便利，参保人员就诊选择趋向多元化。看病更方便了，但也带来了医疗需求释放的井喷。在这样的情况下，按原有的项目付费结算方式操作，对医疗机构的约束力大为减弱，医务人员的成本控制意识淡化，一些医院出现了多开药、多检查、大处方等过度医疗服务行为，造成医疗资源的极大浪费。2008年，杭州市参保人数较2007年增长11.7%，而基本医疗保险基金支出较2007 年却增长了54%。一方面是只能前进不能后退的医疗服务水平，一方面是居高不下的医疗费用支出，杭州市的基本医疗保障制度亟需引入新机制、新方式来破解困境。2009年，杭州市与上海复旦大学公共卫生学者一起开展了基本医疗保险付费方式改革研究，从破解保险人与医疗机构的矛盾入手，提出采用总额预算管理的设想，把医疗机构加入到了承担医疗费用管理的角色当中，引导医疗机构形成费用约束机制，使得医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，把参保人员的医疗费用当成自己的费用一样精打细算、合理配置，从而控制“大处方、大检查”和医疗费发生水平，遏制医疗机构因超量、超范围检查配药等不合理行为引起的医疗资源浪费，并进一步降低参保人员个人费用负担，从而提高医疗保险基金利用率，确保基本医疗保障制度长期可持续运行。

一、总额预算付费制度具体做法对于如何设定完善的总额付费方式，杭州市着重解决了五个方面的重要问题，其中最重要的问题，就是对总额节点的控制，即如何确定、调整预算总额并进行清算，还要避免预算总额固有的缺陷。因此，在制度设计时，重点引入了两项内容：一是区分特殊费用和一般费用进行总额控制，从而更加合理地确定预算总额；二是引入门诊调节系数和住院调节系数两个概念，从而能够根据上年度医疗费的变化情况以及本市经济社会发展水平等因素，对本年度的参数进行允许性增量的预定。总额预付方式不仅适用于住院，也可以扩展到门诊及门诊慢特病，按人头付费、按病种付费等方式均可根据实际情况予以推行，从而构成适应各种就医形式和费用调控的多元化的医疗保险付费体系，能在总体上实现对医疗保险基金支出的全面控制，对实现医疗保险基金收支总体平衡较为主动和有利。

（一）以预算管理为核心简而言之，杭州市的总额预付方式，就是在合理把握当年医疗保险基金预算收入的基础上，根据定点医疗机构分级分类情况，采取年初下达指标，年中反馈沟通，年底考核清算的办法，具体实施程序包括下达预算指标、拨付医疗费用、预算调整、决算和清算五个步骤：1.下达预算指标每年4 月底前，根据上年度各医疗机构的医疗费决算情况和调节系数提出当年的预算总额建议方案，在征询相关医疗机构的意见后予以下达。预算总额具体计算公式如下：当年预算总额=一般费用预算总额垣特殊费用预算总额=上一结算年度一般费用决算额伊调节系数+上一结算年度特殊费用决算额伊调节系数其中特殊费用是指按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等其他结算方式进行结算的医疗费用以及单次住院费用浙江超过该医疗机构总次均住院费用3 倍以上的住院医疗费用、规定病种门诊医疗费用等。一般费用是指参保人员在该医疗机构发生的，除特殊费用以外的医疗费。也就是进行总额预付的这部分费用，包括门诊一般医疗费和住院一般医疗费。门诊调节系数由门诊人次人头比增长率和次均门诊医疗费增长率两个参数构成。住院调节系数则由住院人次人头比增长率和次均住院医疗费增长率两个参数构成。根据上年度医疗费的变化情况以及本市经济社会发展水平等因素，对本年度的上述参数进行允许性增量的预定。因此，门诊一般医疗费预算总额=上一结算门诊费用决算额伊调节系数越上一结算年度门诊医疗费伊（1+预定门诊人次人头比增长率）伊（1+预定次均门诊医疗费增长率）。住院一般医疗费预算总额=上一结算住院费用决算额伊调节系数越上一结算年度住院医疗费伊（1+预定住院人次人头比增长率）伊（1+预定次均住院医疗费增长率）。2.拨付医疗费用由医保经办机构采用抽样或全面审核的方式对医疗机构报送的上月医疗费进行审核。医疗机构当月申请拨付的医疗费在核定的预算总额内的，在扣除违规费用后，由市基本医疗保险基金财政专户每月按95%的比例拨付。3.预算调整医疗机构在年度内发生扩大规模、发生重组、兼并、破产、歇业、被暂停服务协议、被取消定点资格终止服务协议，或其他需要调整预算额度的事项时，可对该医疗机构的预算额度进行调整。4.决算每年2 月底前，根据各医疗机构年初预算额和绩效情况确定决算指标，并按以下规定对上年度发生的一般费用进行决算。其中，门诊绩效情况主要考虑医疗机构门诊就诊人头、就诊人次、次均费用等因素；住院绩效情况主要考虑住院就诊人头、就诊人次、床日数、床日费用等因素。根据绩效情况对年初的预算总额进行调整，确定决算指标，即调整后预算总额。调整后预算总额=调整后门诊预算总额+调整后住院一般费用预算总额=门诊预算总额伊门诊调整系数+等于住院一般费用预算总额伊住院调整系数。调整系数=（1+人头系数)伊(1+人次人头比系数)伊(1+次均医疗费系数)。（1）发生的费用未超过决算指标的，先按照基本医疗保险基金支付规定结算，再分段累计计算：在决算指标80%~100%（含）之间的，按差额部分的60%增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；在决算指标60%~80%（含）之间的，按差额部分的50%增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；低于决算指标60%（含）的，差额部分不计入决算额并不予支付医疗费。（2）发生的费用超过决算指标的，决算指标内的医疗费按照基本医疗保险基金支付规定予以结算，超过决算指标部分分段累计计算：超过决算指标5%（含）以下的，超过部分按照30%的比例增加决算额；超过决算指标5%~10%（含）的，超过部分按照20%的比例增加决算额；超过决算指标10%以上的，超过部分按照10%的比例增加决算额，以上增加的决算额，都按照年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金实际支付的权重比例给予支付。年度决算总额包括一般费用决算额和特殊费用决算额，并扣除因违规剔除的医疗费部分。具体计算公式为：年度决算总额=一般费用决算额（扣除审核稽查剔除费用）+ 特殊费用决算额（扣除审核稽查剔除费用）。5.清算每年3月底前，根据年度决算总额等因素与各医疗机构进行清算。其中结余额=调整后预算总额原当年一般费用额，结余率=结余额/调整后预算总额（1）结余率大于等于零时清算越一般费用总额+（结余增加额-一般费用审核稽查剔除数）伊基金支付加权比例+特殊费用决算额-特殊费用审核稽查剔除数伊基金支付加权比例-自负现金-已拨付基金总额-报销列支医疗费；（2）结余率小于零时清算越调整后一般费用预算总额+（补偿调整额-一般费用审核稽查剔除数）伊基金加权支付比例+特殊费用决算额-特殊费用审核稽查剔除数伊基金支付加权比例-自负现金-一般费用结余额伊（1原基金加权支付比例）-已拨付基金总额-报销列支医疗费；

（二）以列支费用为抓手，兼顾医、患、保三者利益如果以医疗保险基金实际支付额为总额预算的管理对象，由于不同医疗机构基金支付比例的不同以及病人就医选择的随机性，难以科学合理确定总额预算指标，管理难度颇大。而以实际发生的医疗费为总额预算管理对象，又容易制约医疗机构对医保目录外新技术、新药品的使用，影响医疗技术水平正常发展，也难以保障不同参保人员的医疗需求。因此，秉着方便管理、费用可控、患者得益、医院认同的原则，最终选择了以列支费用为预算管理对象。其中，参保人员按实际发生的医疗费和杭州市规定的报销比例结算费用，但参保人员个人负担的医疗费部分也纳入管理范围，这样既控制了医疗保险基金支付水平，同时也将降低了参保人员的疾病经济负担。

（三）以控制考核指标合理增量为目标，减少浪费医疗费用增长的因素非常复杂，除了有新药新技术带来的成本推动、人口老龄化带来的需求增长这类合理的增长，也有诱导消费带来的利益驱动等不合理的因素，可调节性的余地也不一样。因此，杭州市将合理控制医疗费支出增速作为改革支付方式的直接目的，考虑不同等级医疗机构、综合性医院和专科医院医疗服务范围和能力差异,采取“承认历史、控制增量”的方式，以上年有效医疗费为基数，对次均费用和人次人头比（复诊率指标）增长速度进行控制，实现“控次均、防分解、限增速”的目标。如结算年度内就医人数增加，则同步增加预算指标，从而确保医院正常发展。

（四）特殊费用和一般费用区别对待根据门诊、住院、特殊病种大额门诊等支出渠道和总额预算管理下的复合型支付特征，把总额预算分成一般费用预算总额和特殊费用预算总额。特殊费用主要考虑按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等其他结算方式进行结算的医疗费，以及单次住院费超过该医疗机构均次住院费3 倍以上的医疗费用和规定病种门诊医疗费；一般费用主要考虑参合人员在定点医疗机构发生的，除特殊费用以外的医疗费。因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费也实行单独结算。

（五）建立激励机制，奖优罚劣年终结算超支与结余的处理，是总额预付方式的另一个难点。医疗机构如果不分担超支部分或享受结余，总额预付有可能失去效应，医院也没有积极性，而具体分担多少才合适，也需要不断实践和总结。因此，杭州市坚持建立定点医疗机构“多控费，多受益；多花费，少受益”的利益导向机制，在决算审核时，采用“分段激励、分段惩罚”的措施,对超出年初预算总额的医疗机构，超出部分由该医疗机构和医保基金共同承担，而对于全年发生医疗费用未超过预算总额的医疗机构，给予一定激励的机制。同时，每年还按照相关文件要求对医疗机构进行考核。考核不合格的，每月未拨付的5%部分不予支付；连续两年考核不合格的，取消其定点资格。由于医疗机构事先知道管理的结果，也有利于引导医疗机构及时修正自身不规范的服务行为，合理配置内部资源。此外，杭州市还建立了多个政府部门参加的基本医疗保险费用结算管理联席会议制度这样一种组织机构体系，共同审核确定并下达各个医疗机构的预算总额，共同落实医疗费用决算工作，研究协调医疗费结算管理过程中的重大问题和政策调整问题，并对医疗机构进行动态监管，从而兼顾第三方付费者与参保人员、医疗机构这三方利益。规定医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应当遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则，不得分解住院，不得拒收、推诿病人。选用基本医疗保险支付范围外的医疗服务项目、药品和医用材料时，应由参保人员本人、监护人或直系亲属签名同意。

二、总额预付方式的改革成效事实上，通过近几年的实践，杭州市医保付费制度改革的确收获了较令人满意的效果，医疗费连续增长的势头得到了控制，且在各医疗机构中形成了一种控制费用增长的良好机制。下面的五个指标详细印证了总额预付方法的成效。

（一）医疗服务更加规范超预算医疗机构比例下降由于实行总额预算，促使医院加强内部管理，规范服务行为，超预算医院占杭州市纳入预算管理医院数的比例，从2010年的48%下降至2011 年的37%。医疗机构也越来越重视总额预算工作，目前杭州市省级及市级三甲医院都是由总会计师直接负责本院医疗费预算管理工作，从完全的被管理的角色，转变为与医保经办机构相互配合，成为共同的管理者，也进一步推动了公立医院改革和管理。

（二）就诊人数、人次增加，而次均费用增速下降2009 年至2011年，杭州市医疗参保人数年均增长8.5%。医疗门诊人数年均增长9.21%，住院人次年均增长9.72%；门诊人次年均增长10.24%，住院人次年均增长7.7%。而次均费用的增速呈逐年下降态势，门诊次均费用增速从2009 年的13.25%，下降至2010年的10.77%和2011年的0.53%；住院次均费用增速从2009年的5.16%，下降至2010年的3.61%，2011年更是同比降低2.76%。由于对人次人头比和次均费用控制，控制了医疗费用过度增长，减少了医疗资源浪费。就诊人头考核、次均费用控制、人次人头比指标控制，鼓励医院通过提升服务质量和技术水平吸引病人，促进医疗机构之间良性竞争和卫生资源合理配置，促进全市整体医疗服务水平健康发展。

（三）基金支付比例提高新办法实行以来，杭州市市职工医保和城居医保的基金支付比例，从社区医疗机构到三级医疗机构都呈逐年提高态势。

（四）医疗基金支出增长速度下降改革第一年，纳入预算管理医疗费同比增长26.07%，杭州市其他统筹区医疗费增幅达30.96%；改革第二年，纳入预算管理医疗费同比增长13.79%，杭州市其他统筹区医疗费增幅达28.14%,这表明医疗费无序增长的趋势得到了较好的控制, 医疗保险基金支出的可控性增强了。

（五）参保人员个人负担减轻缓解医患矛盾，共创和谐社会也是医疗保险制度改革的目标之一。由于医疗机构控费意识增强，合理用药，合理检查，合理治疗，乙类丙类药品费用的增幅每年递减5.31%，减轻了病人的经济负担，也有效控制了自理自费药品的滥用现象。以2011年医疗费发生水平测算，若当年医疗保险基金支出增长速度维持在上年水平，则参保人员个人负担部分医疗费将相应增加1.3亿元。总额预付方式改革以来，杭州市未发生一例参保人员因付费方式改革引发的投诉事件。这充分说明在医疗费的增幅下降，医疗保险基金支出可控的同时，参保人员基本医疗保障待遇并未受到影响，参保人员是满意和认可的。浙江财税与会计11