新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。实行“ 征“” 管“” 监”分离的运行机制，维护农村合作医疗保障救助基金的安全，合理确定农村合作医疗保障救助基金收取标准和报销比例。

一、新农合发展史及其现状

说到新农合就不得不提到在我国辉煌一时的农村合作医疗制度，它曾经为世界各国，特别是发展中国家普遍存在的问题提供了一个可借鉴的范本，不仅在我国受到广大农民的认可，也在国际上得到广泛的好评。世界银行和世界卫生组织曾把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。我国的农村合作医疗在近50年的发展历程中，先后经历了萌芽阶段、初创阶段、在上世纪60、70年代达到了鼎盛，但在80年代后期随着中国经济的不断发展与改革开放的不断深化，各行各业竞相发展，国家越来越需要将大量的资金运用到其他更有利于经济发展的项目上，相比之下国家对农村医疗费用大包大揽的做法，已经不适应新形势的发展需要，农民的医疗费用成为沉重的负担，随着国家对农村医疗制度的转变，农村合作医疗逐渐解体。虽然中国在几代领导人的正确领导下经济飞速发展但广大农民在医疗方面却没有得到真正的实惠，甚至因病致贫、因病返贫的大有人在，农民看病难、看病贵，有的连最基本的医疗都得不到保障。随着我国社会不断发展与进步，国家及相关部门已经意识到农村医疗问题是关系到党和国家深远性发展与社会和谐的大问题，是国计民生问题。为此，国家卫生部积极组织专家以及在各地方卫生医疗机构的大力配合下，于90年代中期，开始了新型农村合作医疗的研究与探索，但在最初由于广大农民在医疗方面长期没有保障，对新型农村医疗合作制度不信任，担心医疗制度不长久，自己交的钱会“打水漂”，一去不复返，因此农民参保率很低，大多数人还是相信钱放到自己的口袋中更可靠、更安心。在这种情况下2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中明确指出要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”， “到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”。 按照“十一五”规划的要求，新型农村合作医疗到2010年的覆盖面达到农村的80%以上。2009年年初，国务院通过了《关于深化医药卫生体制的意见》和《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》决定“加快推进基本医疗保障制度建设，新型农村合作医疗参保率提高到90%以上，2011年对新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额”。2011年2月17日中国政府网发布了《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》，这份文件明确指出2011年政府对新农合和城镇居民医保补助标准均由上一年每人每年120元提高到200元；城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。目前我省新农合统筹资金32亿多元，住院报销比例已达到80%。截至去年年底，全省新农合制度实现省内全覆盖，新农合统筹资金使用率提高到90.48%。而在2011 年全国卫生工作会上讯息，“十二五”时期我国将争取将新型农村合作医疗的人均筹资水平提高到300 元以上。这意味着新农合人均筹资水平将在“十一五”的基础上翻一番，保障能力将得到提升。在国家大力扶持下，农民的医疗保障有了长足的发展，广大农村患者对于医疗技术水平与服务质量的要求越来越高，且农村的医疗费用也急剧上升，如何在满足农村医疗服务需求与迅速增长的医疗费用中找到一个平衡点，成为目前新农合面临的主要问题。国家医疗政策的不断出台，中央、地方、个人的投入不断加大，医疗费用持高不下，甚至不断攀升，所以我们在不断“开源”的同时也要注意“节流”，有效控制医疗成本，改变目前新农合医疗支付方式将有效改善这一问题。

二、新农合支付方式的选择

改革支付方式是新型农村合作医疗制度控制医疗费用、提高参合农民受益率过程中的关键点和难点。改革医药费的支付方式，建立有效的供方医疗成本控制机制，从而降低因医疗供给方诱导需求而引发的过度医疗行为，是成功推行新农合制度、深化医药卫生体制改革的主要制度保障[1]。现阶段，我国公共卫生事业特别是农村地区很薄弱，政府对医疗卫生的投入与以往相比有了一定程度的提高，但缺口依然很大，加上城乡资源配置不合理、医疗保险制度不健全、医院管理体制和运行机制不完善，医药费用急速上涨等诸多问题，导致患者、政府、医务人员三方都不满意，因此改革医疗服务的付费机制迫在眉睫。

长期以来，在医疗服务的实践中产生了“后付制”和“预付制”两大类支付方式，又可以细分为“按服务项目付费”、“按总额预付制”、“按病种付费”、“按单元付费”、“按绩效付费”、“按床日付费”、“按人次付费”、“按人头付费”等多种形式。而在医疗费用支付方式上既要兼顾效率与公平，又要有效控制医疗费用增长，合理补偿医疗机构，充分调动其积极性，保证新农合的正常良性运行，单单用一种支付方式是不可能做到的，建立一种以医疗费用总额预付制取代病人按医疗服务项目后付制、以临床路径为基础，实行单病种付费取代大病统筹、以多元支付方式取代单一项目的付费方式是大势所趋。

现阶段按服务项目付费方式是我国较普遍的一种付费方式，其主要优点是，首先，不同的服务项目都有相应的定价，做一个项目按照相应的价格支付一定的医疗费用，提供多少种服务项目，就收取多少种医疗服务项目的费用，易于被医患双方理解和接受，便于开展实行。其次，由于医疗机构的收入直接与服务量挂钩，容易调动其工作积极性，医方不会推诿病人。其主要缺点，一是医疗服务是一种专业性和技术性很强的服务，患者与医生两者间有医疗知识上的差距，形成信息不对称，出现“市场失灵”现象，患者对采取哪些诊疗措施没有发言权，只能被动接受，医方在逐利行为的驱使下提供过度服务，诱导需求，医方喜欢多开药，开贵药，喜欢多开检查，高价检查，甚至喜欢运用高价的高精尖检查和治疗手段，导致医疗费用不合理上涨。二是由于医疗服务收费项目种类繁杂，管理成本较高，工作量非常大。三是医疗机构成本控制意识薄弱，为了创收不断引进先进的诊疗设备，造成医疗资源的浪费。在医疗费用飞快发展的今天，按服务项目付费已经不适应作为普遍采用的付费方式，只能适用于特需的情况下。


上一页1 2 下一页 余下全文 共 2 页


总额预算付费方式是由医疗保险机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算（也可以是一季度的总预算），医疗保险机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，不论实际医疗费用支出多少，都以这个预算数作为支付的最高限度，来强制性的控制支付，而定点医疗机构对保险范围中的所有参保人员必须提供规定的医疗服务[2]。其主要优点：一是医疗保险机构对医疗机构的工作量和医疗总费用进行控制，有效的抑制诱导需求，使医疗费用得到有效的控制，因而这种付费方式对医疗费用的控制是最可靠和最有效的。二是由于医疗总费用一定，使得医方不仅要主动努力控制费用，进而在服务量上也主动努力，才能保证最终有所结余，这使得医疗机构不再是控制医疗消费的消极方，而是积极主动的参与者，这对于有效降低医疗费用是至关重要的。三是由于医疗费用的控制权交给了医疗机构，简化了医疗保险机构的管理程序，成本大大降低。其主要缺陷：一是科学合理的制定预算总额比较困难。预算定的偏高，会导致医疗供给不合理的增长；预算定得不足，会影响医疗机构工作积极性，也会影响参保人员的利益。二是总额预算控制后，如果缺乏相应监督措施，医疗机构可能会出现选择患者的行为，如选择症状轻容易治疗的患者，推诿症状重不容易治疗的患者，以减少自己的医疗服务成本。三是此方法减少了激励效应，从而降低了医疗机构主动提供服务的积极性，服务质量态度可能会下降，排队候诊、住院的情况可能出现。

按人头付费方式即按照既往数据，测算出每一住院人次的花费，再考虑地域费用水平和医疗费用上涨等因素确定付费标准[3]。主要优点是，方法简便易行，易操作，控费效果较好，管理成本不高。主要缺点是，诱导医疗机构选择患者，甚至分解患者住院次数，以获取更多的人头费，容易导致医疗机构重量不重质，使医疗服务水平下降。

按病种付费方式是以国际疾病诊断分类标准（ICD–9）将疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据病种病情轻重程度及有无合并症、并发症确定疾病诊断相关组分类标准，结合循证医学依据，通过临床路径测算出病种每个组各个分类级别的医疗费用标准，并预先支付给医疗服务机构的医疗费用支付方式[4]。主要优点是规范了医疗机构的医疗行为，减少不必要成本消耗，在一定程度上统一了医患双方的利益，有效地缓解了医患矛盾；为医疗基金的科学管理提供了客观的标准，有助于基金管理及基金使用效率。此种方法在美国、澳大利亚、德国等发达国家得到广泛应用，实践经验总结，其在医疗费用控制方面有显著的作用，对于我国医疗服务支付方式改革具有借鉴意义。但由于按病种付费方式基础工作投入大，管理成本高，对医疗信息系统要求比较高，且按病种付费方式需要科学的病种成本分析，目前我国医院尚未做到真正的全成本核算，按病种付费方式在病种的选择上有一定的局限性，所以这一付费方式很难涵盖所有住院病例，应用范围受到限制，目前在国内全面实施条件还不成熟。

以上几种支付方式均各有利弊，没有一种是最优的，可以独立成事。而新农合支付方式的选择将直接影响到各个医疗机构医疗行为的发生方式，完善有效的医疗费用支付方式将对控制医疗成本和费用，医疗资源的合理统筹、分配、利用及医疗机构积极性的调动起到关键的作用。制定科学、合理、可行的支付方式，保证医疗服务的公平、公正、可持续发展，单一支付方式各有利弊，实行效果也各有不同。既要做到有效控制费用、方便管理，又要合理补偿医疗机构支出，充分调动其积极性，单一支付方式很难同时实现这一双重目标。将几种不同支付方式相混合，抵消某种支付方式的负面影响，保留其优势特征，从而组合成较好的支付方式，才是有效控制医疗费用的有效手段。

国家卫生部门应组织专家组研究制定《临床路径单病种目录及费用标准》并定期修订。按照新医改方案要求“加快建立健全以县级医院为龙头、乡、镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络”和“逐步建立分级诊疗制度”。支付方式的选择要根据不同情况选择不同的支付方式组合，对于服务范围小，对象稳定的村卫生室，实行“按人头付费”方式。对于各地区常见病、多发病差异较大的乡镇卫生院，可以采用“总额预付制”方式。对于医疗技术水平较高，服务覆盖面较广的县级医院，可以实行“总额预付制”、“按病种付费”、“特需按项目付费”相混合的支付方式。政府职能部门要广泛征集意见制定公开、公平、合理、方便、快捷的新农合医疗支付方式，规范医疗机构的医疗行为，有效控制医院成本，保证医疗质量及用药安全，取信于民，我国的医疗事业才能越走越宽，越走越顺。

参考文献

[1]丁锦希，顾海，耿露，赵悦.新医改政策框架下医疗费支付方式评价分析———基于对江苏省新农合付费方式的实证研究[J]. 云南社会科学，2011，（1）.

[2]王鸿勇.不同医疗费用支付方式的利弊分析及适宜制度选择[J].国外医学.卫生经济分册，1998，15（1）：1- 5

[3]蓝宇曦.医疗保险几种付费方式的利弊分析[J].保险研究，2005，9：89- 90

[4]郑大喜.按病种支付医疗保险费用与病种成本核算研究[J].医学与哲学，2005，26（4）：54- 56