预算管理是医院财务管理的重要组成内容，是加强医院内部环境控制的重要举措。当前，在我国积极推进新医疗改革背景下，国内于2010 年4 月颁布了《企业内部控制配套指引》改革企业预算。为顺应当前财务管理精细化和预算管理科学化发展趋势，又分别在当年和次年修订印发了《医院财务制度》和《医院会计制度》，足见国家财政部和卫生部对医院预算管理的重视，从2011 年起，这两项制度也开始在全国多个试点医院施行，制度明确提出了加强医院预算管理、建立科学的全面预算制度的建议，以加强国内医院内控建设，引导医院财务良性、规范发展。我国在2009 年颁布的医改方案中明确提出了“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法，进一步加强了医院预算管理的规范化与科学化，并且一定程度上强化了医院的成本核算与控制。对于广大医疗机构而言，积极应用全面预算管理，发挥其辅助优势，做好内控环境建设，解决传统财务管理问题和弊端是当前预算管理转型的重要目标。

一、公立医院预算管理问题分析

1.预算认识问题

公立医院由于管理体制、运行模式等因素的影响，在贯彻推进全面预算方面的认识和意识还稍有落后，对于预算管理认识多数局限在这是财务部门的责任与管理行为，未将其提升到全局性管理行为看待，也未明确将预算管理目标分解分配到各个部门单位的意义和责任主体地位。在部门预算编制方面，完成任务的意识较为普遍，缺乏专业且认真负责的态度，对于预算编制是否科学、是否按时完成任务及其对医院经营的影响并不清楚，一定程度上削弱了员工积极性和主动性的发挥，在参与预算管理、提供从旁辅助方面远未发挥自身优势，不利于全局目标的实现。意识上的缺失会导致管理体系构建缺失和运行不善等问题，造成现实和管理严重脱节现象，形成单纯为预算而预算的现状。预算管理实际工作中，预算编制、申请、审议流于形式，并未发挥其在加强医院内部控制环境建设和内部管理方面的优势，在预算管理制度践行方面自然也缺乏应有作用。

2.预算编制问题

目前，公立医院的预算编制主要有两种，分别是为省卫生厅编制的部门预算和医院编制的内部预算。根据规定，这两种预算应该保持一致，但是在实际预算编制中，二者分离情况较为普遍。比如内部预算编制，并未将医院实际执行情况和预算进行对比分析、反省管理，无法为以后预算的编制调整提供相应参考；在对卫生厅部门预算编制方面，多数以完成上级任务为主要目标，以争取预算拨款为主要目的，于实际工作而言缺乏指导意义，未起到控制管理作用。此外，在两种预算编制中，还存在着编制方法不规范、程序不科学等多种现象，比如某地区医院当年预算是以前两年实际收支数据为参考按照一定比例进行编制，十分不规范。预算编制过于松弛是当前公立医院普遍存在的问题，编制过程中执行符合率偏低，且由于不同层级之间信息不对称及医院执行本位利益模式，会导致编制过程中蓄意放宽标准制造松弛预算，从而出现谋求激励性报酬和虚增业绩等恶性情况。

3.预算执行问题

公立医院要根据自身预算编制情况展开执行，但是很多医院实际执行与所编制预算是完全脱节的，未形成制度性和刚性的安排。比如部分医院缺乏专业的预算管理岗位和具体操作层，仅仅依靠普通财务管理人员来完成这项职责，不仅在专业性、科学性方面大打折扣，在最终预算编制和预算执行情况方面也差距甚远，无法有效深入分析造成这些情况的原因并指导下一阶段的预算编制。另外，预算编制和执行过程中缺乏严格有效的审议制度和监督制度，也会使得具体操作过程中问题重重，且得不到妥善解决。执行过程中对预算控制与考核的忽视淡化了控制力度，预算管理本身权威性和严肃性受损。在管理中过于重视编制忽视执行，无法根据考核建立与之相关的责任会计核算体系，从而导致会计信息反馈质量不高，影响预算管理和财务管理的工作质量。

4.预算评价问题

对预算编制情况和执行情况进行评价是预算管理的重要组成部分，多数公立医院尽管定期做预算执行情况收支表和执行情况分析，但是缺乏系统、深入、科学的评价管理与控制。在遇到科室无预算或者预算超支的情况下仍然可以保障，使得预算管理仅仅流于形式，无法发挥其在引导医院收支管理方面的优势。以上这些现象和问题的存在最终都严重影响了预算本身的权威性和科学性，使得预算管理这种对公立医院管理的软约束力完全无法发挥作用，无论是在自身财务管理还是内控环境建设方面都弊端重重，最终影响医院的营运，无法顺应当前医疗改革发展趋势成为合格的公益性服务机构。

5.从业人员素质问题

目前公立医院预算编制和管理主要由财务工作人员负责，但是从从业素质和水准来看，普遍存在不达标情况，无法专业、科学地完成预算编制，在管理方面观念滞后，创新意识薄弱、缺乏预算编制、管理方面的相关理论知识和实践情况，具体表现为业务能力弱、工作效率低、质量低等情况。这方面人才问题一直困扰着医院预算管理情况，在当前需要积极加强内控环境建设、推行全面预算管理、顺应新医改潮流的情况下，只会加剧问题的严重性。

二、公立医院预算管理问题解决对策

1.提升认识

对于公立医院而言，加强预算管理、推动全面预算贯彻实施需要在准确、深入认识预算管理意义、优越性基础上进行，要做好相关组织教育，明确认识全面预算本质特征，从而在实际预算编制、执行、控制、监督管理工作中多角度全方位予以贯彻实施，还能够提升各部门、各科室的协调配合度。对于公立医院内部工作人员、各科室与管理组织负责人而言，要通过明确全面预算观念树立正确认识，围绕医院发展规划和发展目标科学、合理编制预算，并对预算进行多层次分解细化，整合院内人力、物力资源积极贯彻实施，确保责任落实化。要在提升认识基础上，建立并完善管理组织机制，加强部门间配合，减少推行贯彻难度，在预算管理委员会指导下协调有序完成预算信息整合与预算管理。在预算管理中，要明确管理范畴，将包括业务预算、决策预算、财务预算和责任预算等在内的管理内容明确归类，循序进行，以财务预算为核心展开编制、执行工作。

2.合理编制预算

针对目前公立医院普遍有两套预算制度的情况，在编制过程中要推动统一化、一致化，通过科学合理编制预算将其引导医院经营发展的优势发挥出来。在预算编制方法选择上，可根据医院业务活动情况选择零基法或增量法进行编制，避免单纯依据往年收支经营情况按照一定比例浮动计算。在具体预算编制方法选择中，预算内容的不同要选择不同预算方法，比如人员经费预算的编制可使用定额计算法，即依据定员定编等相关基本数字与往年预算定额进行计算的方法；比较分析法可用于对不同年限相同项目或不同单位相同项目进行比较计算；比例计算法适用于按照一定比例支出的医院开支项目如福利、保险、薪酬等，通过对基础数据按照特定比例计算进行编制；对于综合影响因素较多的项目可使用估计计算法来编制预算收支数额。

3.加强预算执行的监督

对于公立医院而言，全面预算的编制要围绕经营发展计划与目标，执行过程中，要强调刚性行业制度性安排。首先预算经过审批之后，在下达执行的过程中可围绕预算目标和责任体系进行分解，逐级下达至各个部门与各个责任人，并且与目标管理责任书相配合形成院内全方位的执行控制、监管体系。预算执行过程中，要定期对比整体预算执行情况并随时发现执行问题、分析原因并进行处理，以确保全面预算管理的目标得以顺利实现。其次执行过程中要建立日常控制与报告制度，各个部门需要随时向预算管理委员会报告预算执行情况，财务部门要加强财务报表分析以做好对预算执行情况的监控管理，对于偏差情况要及时上报并予以调整。最后，要全程对执行过程实施监督控制，确保顺利实现预算目标。

4.健全预算评价机制

在做好预算编制和预算执行监督基础上，对于编制情况、执行情况进行正确评价无疑是确保实质控制的重要举措。实际预算执行中，预算内资金要由责任人签字，超出预算资金要由预算管理组织进行具体决策，对于无预算的资金要加强控制，避免随意报账和预算严重超出现象。建立一套科学的预算管理评价机制对于预算管理而言十分重要且必要，公立医院应该根据自身具体情况选择合适且具有代表性的指标评价执行效果，可将指标分为财务指标和非财务指标，财务指标比如药品收入、业务收入等，非财务指标比如门诊收费水平、病人增长率、床位周转率、平均医药费等。总之，要根据预算执行单位、监督单位的汇报对执行情况进行评价，查找原因并探究改革方案，以最终促进全面预算的优质贯彻实施。

5.加大专业人员培养力度医院预算管理专业人员的选拔和培养是提升整体人员从业素质的关键举措。院方应当严格把关，建立高素质、专业化的管理队伍，组织相关工作人员加强教育培训，定期组织学习、考核，及时把握国内政策动态变化；定期聘请专家进行讲座，指导院内财务管理和预算管理。预算管理人员要结合医院预算实际管理、执行情况解决发展中的问题，并学会应用信息化技术、预测学知识等指导管理工作，促使全面预算与财务管理工作高度结合，指导医院经营发展。