随着医疗卫生体制改革的不断深入，药品零差率将会在所有公立医院全面实施，医保结算也将会变为总额付费、按病种付费等方式，现行医疗服务价格已经十年未调整，调整医疗服务价格还有一个过程，而公立医院人员、耗材、物资等成本一直在上涨，公立医院将面临着较大的经营风险、财务风险、管理风险等各种风险。
1 公立医院所面临的形势
1．1 经营风险增加
取消药品加成、实施分级诊疗、人才流失、外资和民企办医对市场的冲击、医患的“任性”和信任缺失、竞争等都会给公立医院带来经营风险的增加。
目前，公立医院“以药养医、以检查养医”的现状较为普遍，取消药品加成后医院补偿不足的境况将加剧。实施分级诊疗是卫生计生委提出的医改目标之一，但对城市大医院的现有规模和医疗资源而言，实施分级诊疗后会有病人大量流失、医疗资源相对浪费的风险；对基层医院而言，会有医疗技术和资源不足、引发医患矛盾加剧的风险。人才流失现象严重在医疗行业已是一个不争的事实，收入相对付出较低、风险高、压力大等原因近几年已造成全行业人员流出的现象。外资和民企进入医疗行业办医对公立医院造成较大冲击，公立医院没有完全市场化，却要面对市场化的外资和民营医院的竞争。
1．2 财务风险加大
政府投入不足、医疗服务定价过低、医疗成本增长过快、医院资产负债率偏高、医疗保险限额偏低、结算滞后、超定额拒付等原因使得医院盈利空间逐年缩小，财务风险加剧。
目前，政府对公立医院投入严重不足，基本建设、大型设备、聘用人员工资、退休人员经费等应由政府承担的费用投入严重不足。公立医院执行的医疗服务价格过低，如今已被两会委员戏称为“白菜价”，而医疗服务价格的调整还有一个过程。医院的耗材试剂成本、后勤保障成本、人力资源成本、采购成本等随着物价上涨都在逐年增加，随着养老金并轨后医院还要承担职工养老金成本，使得医院成本显著增加。有的公立医院资金周转出现困难，不得不依靠贷款渡过难关。医院的财务风险正逐年加大。
1．3 管理效率有待于提高
公立医院摊子大、业务复杂、技术与劳动密集型、行政化管理的市场化、高风险等管理现实，使得现代医院要求精细化、科学化、信息化的管理。公立医院将逐步实现分级诊疗、取消药品加成、院长职业化、人事和绩效分配改革、管办分离等医改目标，这无疑又给各级公立医院提出新的要求。多数公立医的人事管理机制存在着机构臃肿、工作分工不合理、忙闲不均、责权利不统一、效率不高等问题，阻碍着医院的发展。
1．4 政治风险加剧
有专家说中国最大的政治风险就是腐败。商业贿赂与腐败在公立医院基本建设、设备采购、药品招标、耗材试剂采购等领域频发。公立医院接受捐赠、收受回扣、开单提成、医务人员个人收入与检查药品挂钩等都是违反“九不准”的行为，有的医院因违反“九不准”而被通报、处理。国家卫计委将在今后三年内巡查大型公立医院，反腐倡廉建设被作为巡查工作重点。据检察机关披露，安徽仅2014年就有16家公立医院的院长落马，有的医院甚至是“塌方式”的腐败。
2 公立医院绩效管理面临的问题和挑战
2．1 绩效管理常见的问题
公立医院在绩效管理工作中，通常存在以下问题：绩效指标的设定不恰当、考核标准不科学，绩效指标不能实现战略目标；绩效管理信息化基础不好，考核就会往往增加医院的管理成本；绩效考核结果难以保证公平公正；医院绩效管理的参与面相对不足，做不到全员、全过程；医院绩效管理对考核结果的应用不充分；考核过度或考核失效使管理流于形式；职能、后勤科室的考核相对缺失，等等。
2．2 医改政策对公立医院绩效管理的挑战
随着医改工作进入新阶段，新一轮的医改目标正逐步实施，分级诊疗会使大型医院疑难危重病人增加，医师多点执业使医师执业方式更灵活，医院-医保-医药三医联动给医院成本管理、诊疗管理提出更高要求，人事制度改革会使公立医院人员流动的自由度进一步加大，医保支付结算制度改革将迫使医院加大财务管理的力度，大型医院巡查要求医院落实岗位绩效考核制度、完善内部分配机制、调动医务人员积极性。这些医改措施的实施，将给公立医院的绩效管理提出新的挑战。
3 以某公立医院为例探讨医院绩效管理的对策
绩效管理是指通过对医院的运营目标进行分解，设定各级的绩效目标，对部门和个人的绩效进行沟通、反馈、考评，从而将个人、部门与医院目标有机结合，提高医院整体绩效，促进员工发展和增强医院竞争力的过程。
3．1 某公立医院绩效管理工作简介
某院的绩效管理工作，包括绩效设定、绩效实施、绩效考核、绩效评价、绩效反馈与结果运用等部分，管理原则是以工作绩效为导向、以成本核算为基础、以质量考核为核心、按考核结果动态调整。
每年年初医院与科主任签订《综合目标考核责任书》，定期按照月度、季度、年度等对科室和员工进行考评，所有职能科室按照职责分工，全部参与到医院绩效管理工作中，医院经管办负责拟定工作方案，搭建绩效管理平台，医院绩效管理委员会制定科室考核目标和指标，并定期进行考核，定期将考核结果进行反馈、动态调整，考核到每一位员工。
3．2 科学、准确设定绩效考核指标
医院绩效目标的设定是绩效管理的重点与难点，医院绩效管理的目标就是要将医院战略目标分解为全院各科室的目标，其中考核指标的确定和分解尤为重要。
某院在选择和制定绩效目标时能够以医院战略目标为导向，而目标分解既考虑各专业科室历史绩效、专业特色、人员状况，还考虑各科室发展潜力、学科建设、专业背景等不同特征，总是经过认真研究、充分讨论、反复测算、广泛调研才最终确定。
3．3 加强信息化建设
当前，医院的各项业务已离不开信息技术的支撑。HRP（医院资源计划系统）是医院借鉴现代企业管理方法，引入ERP的成功管理思想和技术，整合医院已有信息资源，融合财务流、业务流等信息的一套支持医院整体运行管理的系统化医院资源管理平台。医院在重视HIS、LIS、PACS等业务流信息化建设的同时，也要加强在财务流的信息化建设。有了强有力地信息化支持，绩效管理工作的完善才能有技术保障。 某医院在使用HRP后，有了强有力的信息化手段的支撑，随后实施了基于综合目标下的平衡计分卡分配考核方案，取得了较好的效果。
3．4 医院绩效管理要为医院战略服务
绩效管理体系最终要为医院战略管理服务，因此个人目标和科室、部门目标的确定离不开医院层面的战略目标，医院需要首先确定医院战略层面的绩效考核与管理战略规划，才可以实现绩效目标的上而下的分解过程。某医院每年都按照医院战略目标动态调整绩效管理目标，实现绩效管理为战略服务的功能。
3．5 绩效考核动态调整，尽可能体现公平、公正
医院绩效考核指标和考核标准不能一成不变，要随着医院发展和考核情况动态调整。还要充分考虑各专业科室历史绩效、专业特色、人员状况，还要考虑各科室发展潜力、学科建设、专业背景等不同特征，尽可能做到公平、公正。某医院每年年初调整医院绩效考核指标和考核标准，对小儿科、感染科、急诊科、中医科、ICU、产房、心电图、输血科等特殊科室按照其专业特色制定考核标准。
3．6 绩效管理全院、全员、全过程参与
某医院绩效管理原则之一是所有科室、所有员工都是医院绩效管理的对象，都要参与到考核与被考核工作中。全院各部门全覆盖，每个职工全员参与，每个环节和流程全过程控制，这样才有可能最好最快地实现医院战略目标。某院以绩效管理委员会和红头文件的形式，明确各部门的绩效管理职责，并强调全院、全员、全过程管理。
3．7 考核结果充分应用
有些医院只是将双方所认可的考核结果运用于发放绩效工资，而并没有采取其他与绩效考核结果挂钩的综合激励措施，这样往往会导致高绩效员工的不满，甚至流失。某医院采取一些精神激励措施，例如晋升、培训与进修、绩效改善、精神奖励、评优、评先、聘任、解聘等，都与绩效管理结合，充分运用考核结果，取得了较好的效果。
3．8 职能、后勤科室“考核总动员”
有些医院职能、后勤科室的考核相对缺失。在医院层面，医院对职能后勤部门只发放绩效，考核不足；在科室层面，职能后勤部门二次分配搞平均主义、吃大锅饭。
针对这种情况，某医院召开职能后勤部门绩效考核协调会，明确各职能后勤科室绩效考核工作的职责：对临床、医技科室进行考核；参与职能科室之间的考核；定期接受其他科室的考核；对本职能后勤科室工作人员进行考核，并将考核结果与绩效分配挂钩；职能后勤人员以岗位考核结合工作量、工作质量、工作效率进行绩效考核。这样，所有人员都是考核者和被考核者，全员考核、不留死角。
3．9 顺应国家医改政策，加强医院绩效管理
对于分级诊疗：某医院加大了对疑难危重病人诊治和双向转诊的考核权重，鼓励诊治疑难病、危重病，加强对基层医疗机构的业务指导，实现双向转诊。
对于多点执业：某医院在医师多点执业上用绩效杠杆调节，引入强势学科医师来院执业，输出优质医师支援基层，使医师改善医疗服务、规范诊疗行为，使优质医疗资源得到共享，为更多的患者提供优质、便捷的医疗服务。
“医院、医保、医药”三医联动政策对医院管理提出了更高的要求，某医院加大了医保管理、成本管理、财务管理、流程管理的考核权重，达到加强均次费用控制、合理用药管理、临床路径管理、成本控制、流程优化的目的。
人事制度改革—养老金并轨的实施，将会给医院员工流动提供更多的自由，因此，某医院绩效管理更加人性化，努力落实事业单位员工岗位管理和考核的改革要求，尽力体现公平公正，用文化管理激励员工、留住员工，最终成就员工。
对于大型医院巡查：某医院进一步贯彻落实“九不准”，制定制度措施，严禁将员工收入与药品、医学检查收入挂钩，严禁开单提成、回扣；完善医院奖金分配综合目标绩效分配机制。
某医院还在改善医疗服务行动计划上下功夫，将绩效导向逐步向预约诊疗、双向转诊、日间手术、急慢分治、优质护理、规范诊疗行为上引领，并进一步推进临床路径绩效管理。
总之，绩效管理有很多方法和手段，但是方法不重要，合适自己的才是最好的。习近平总书记指出改革开放没有完成时只有进行时，对于公立医院的绩效管理而言，绩效管理也是没有完成时，只有进行时。公立医院的绩效管理要与时俱进，顺应医改目标和政策，按照医院的战略目标和发展规划，不断地调整和完善医院的绩效管理工作方案，努力成医院的发展、为缓解老百姓看病难、看病贵、为国家卫生计生事业做出更大的贡献！
参考文献：
1．陈仲强、赵亮，《新编医院绩效管理》，北京大学医学出版社。
2．国务院办公厅，《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》。
3．国家卫生计生委关于《大型医院巡查工作方案（2015-2017年度）的通知》。
4．国家卫生计生委纪检组监察局违反《加强医疗卫生行风建设“九不准”》的典型案件的通告。
（新疆医科大学第二附属医院 马新丽）