2012 年9 月，绍兴第二医院实施浙江省县级公立医院改革，按照公立医院改革要求，医院通过规范经营，实行精细化管理，弥补因药品零差率销售而导致医院损失的10%。为积极配合医改政策，两年多来，医院出台了一系列的改革举措，如运用财务精细化管理，加大成本管控力度，减少损失浪费；通过再造门急诊业务流程，大大方便了病人求医，缩短平均住院日，降低患者费用负担，等等。通过改革使医院各项业务指标、工作量指标、职工收入、病人满意度等指标比改革前有较大幅度的提高。

一、财务精细化管理主要做法

1.实施预算编制管理，严格监督预算执行医院预算由收入预算和支出预算组成，所有收支全部纳入预算管理。收入预算编制方面：门诊医疗收入按门急诊人次和每门急诊人次收费水平估算；住院医疗收入以预计出院人数和每出院人次收费水平估算。财政基本补助收入按上级规定人员经费标准和人数估算；财政项目补助按药品补差损失30%估算和计划年度向上级部门申请项目的专项经费估算。科教项目补助收入预算按照计划年度科教项目申报数量和标准估算。其他收入预算按照具体收入项目的内容和相关业务计划估算。支出预算编制方面：医院支出预算的编制以文件、纪要、计划、合同、协议、说明等为依据，按照归口管理的原则编制。收支预算经汇总由医院预算管理委员会讨论，统筹兼顾综合平衡后，上报给医院院长办公会议，经职代会通过报上级批复后实施。依据年初编制的财务收支预算计划，年内加强预算监督落实，要求各科室收入做到应收则收、应收不漏；对水电、办公用品耗材、医用耗材、日常维修等支出进行严格控制，通过各环节加以管理。在做好预算执行的同时，加强预算执行情况的分析，通过比较分析法、比率分析法、因素分析法等方法分析预算指标的完成程度和偏离预算的原因，找出造成预决算差异的关键原因，督促各部门自觉提高预算执行的规范性、有效性，维护预算的权威性、约束力。两年来，医院预算的约束力和严肃性大大提高，预算符合率每年均在95%以上。

2.完善绩效分配制度，提高医务人员收入水平以前绩效分配制度主要体现以工作量为主的奖金分配，实行院、科两级经济核算，以科室、诊疗小组为核算单位，以（收入-支出）伊提奖比例为基础进行奖金分配。这种分配方法不但严重挫伤医务人员开展新技术、新项目的工作积极性，而且易造成医务人员开大处方、乱检查，增加病人不合理负担。公立医院改革后，绍兴第二医院实施了新的绩效工资分配制度，改变以往单纯以工作量和业务收入来考核绩效的简单模式，而是运用平衡计分卡、关键绩效指标（KPI）等方法来考核医务人员。如临床科室用工作量、风新医改政策下医院财务精细化管理险程度、技术水平、均次费用、百元耗材、药品比率、医保费用、医疗质量、护理质量、科研能力、医德医风、患者满意度等指标来考核。这一绩效分配制度充分体现了医务人员的技术、风险、水平和病人满意度等要求，使考核真正回到了正常轨道上来，从而激发广大医务人员的工作主动性和积极性。两年来，医务人员薪酬水平也得到明显提高。

3.强化内控管理，严格规范操作《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》支出控制规定：医院应建立健全支出管理制度和岗位责任制，实行不相容职务分离。医院在办理支出业务时所涉及人员有申请人、审批人、审核人等，应合理分工，确保支出岗位的不相容职务相互分离。加强经费开支项目的归口管理，有利于使医院物资统一计划、采购、调拨；有利于在经费使用部门和保管部门之间形成合理分工，充分发挥管理人员的业务专长，提高管理工作效率。药品款支付控制方面：药品购销存由药剂科负责管理的，规定购入的药品三个月后支付，支付时先由财务科填写《绍兴第二医院付款通知书》，内容包括：药品采购时间、供应商、采购金额、发票金额、付款时间，后由财务核对人、药品会计签字核实，再由药剂科负责人、财务科长审核签字，最后院长审批签字，按照审批程序支付。医院工程类项目支出控制方面：投资金额单项预算在5 万元以下的建设工程项目由医院自行招标，投资金额单项预算在5 万元以上200 万元以下的建设工程项目由卫生局招标，投资金额单项预算在200 万元以上的建设工程项目由政府招标。工程项目完工付款时，财务科进行严格审核，查看所附中标通知书、合同、审计报告、修理科室负责人签具意见、总务科或基建科可以支付的理由、施工单位名称是否与合同一致、发票金额是否正确、是否全额支付、签字手续是否齐全等。若无异议后，按照审批流程进行审批后支付。

4.实行成本核算管理，细化科室考核指标以前医院的成本核算只为奖金核算服务，对科室成本核算与医院会计核算的数据也不一致，仅仅核算了科室的责任成本，不是全成本核算，核算结果也不能进行成本分析，对指导科室和医院成本控制意义不大。实现新成本核算系统和物流管理系统后，统一了核算单元，规范了科室之间成本分摊原则，做到成本核算的数据分别从物流管理系统、固定资产管理系统、会计核算系统、HIS 系统等自动提取，保证了成本核算数据与会计核算数据的一致性，通过三级分摊自动生成成本报表。实行新成本核算系统后，提高了成本核算的正确性和效率性，能每月分析各科室收入结构、诊次成本、床日成本、人均结余和单位收益能力等，为科室的绩效考核提供依据。

5.采用药品供应链管理，切实降低医院成本在药品零差率销售的基础上，积极探索实施药品供应链管理改革，绍兴第二医院2013 年3 月15 日使用“药品供应链管理”平台以来，医院资金流、药企的物流和信息流与第三方药品供应链平台实现无缝连接，可以进行物流过程控制和管理，实现自动补货，大幅提高库存周转率和采购资金使用效率。医院中心药库面积由原来300 多平方米减到50 平方米，药品库存资金减少90%，实现了医院与药品供应商通过“药品供应链管理平台”进行药品的采购、供货、入库、出库、直至药品到病人。物资管理更加规范，工作绩效明显提高，逐步实现药品财务零库存，切实降低医院运营成本。

6.运用医院物资管理系统，提升物资管理水平传统的医院物资管理方式存在管理相对粗放、缺乏信息系统支撑、无法进行成本精细核算、仅凭经验进货和库存、缺乏科学测算等问题。如何提高各类物资管理的科学性和合理性，减少浪费和库存占用，是医院财务精神细化管理的一个重要内容。绍兴第二医院2014年1 月实施物资供应链管理系统以来，对卫生材料设立可收费材料和不可收费材料，并在手术室、DSA、供应室、检验科等设立二级库存物流管理。对所有的材料按性质进行分类，开通科室网上申领材料系统，对高值耗材实施条形码管理，实行与HIS 系统对接，可收费材料验收、出库、医嘱和物价收费可实时查询连接，实现医嘱材料的“实耗实消”管理。运用医院物资管理系统以来，增强了医院内控管理，杜绝了漏洞，降低了医疗腐败风险，提升了整体管理水平。

7.加强能源消耗管理，减少运行经费支出财务精细化管理实施前，随着医院面积和人员的不断增加，各项能耗数据逐年攀升，医院五大能耗重点中，电占总能耗的55%、天然气占总能耗的35%、水占总能耗的7.5%、汽油占总能耗的2.2%、柴油占总能耗的0.3%。为降低能耗支出，绍兴第二医院两年来实施中央空调合同能源管理、安装电梯节能回馈装置、实行LED 照明改造、使用新型节能型开水器等节能措施，效果十分明显，2013 年比2012 年人均综合能耗下降10.9%，年人均能源费用同比下降6.8%，年人均用电量同比下降7%，单位综合能耗同比下降17.1%。B 超室、药房、住院一日清单、检验报告打印耗材是医院办公用品消耗大户，为节约办公用品支出，绍兴第二医院通过招标将上述科室耗材外包给外单位，医院除提供纸张外其余的打印设备、硒鼓用量、修理均由外包单位承担，费用按黑白A4 纸0.11 元/张、彩色A4纸0.82 元/张计算，依据使用科室统计用量每月结算一次，这样既减少修理人员工资和配件支出，又大大节约办公费用，同时省去打印设备配置。据统计仅这项年均节约办公用品支出达15%以上，减少了运行经费支出。

8.通过财务分析和监督，挖掘增收节支潜力强化财务分析功能，建立内部控制和风险预警的通报机制。两年来，一直实行每月一次的财务经济活动分析会，通过对收入的对比、结构等分析，知道收入增长点在那里，哪些还有潜力、哪里需要控制；通过对成本分析，使医院领导、科主任知道成本增长原因在哪里，落实成本控制措施，最终实现成本节约的目的；通过对结余分析，知道亏损原因，找出增加结余的途径；通过对货币资金、应收账款、存货、固定资产投资、应付账款、预算执行、绩效指标完成情况等的分析，及时发现医院在经济运行过程中存在的问题，提出有效解决办法。

二、财务精细化管理的成效

公立医院改革两年来，通过一系列财务精细化管理，医院各项业务、质量指标有大幅度提高，各种能耗降幅明显，病人服务得到提升。门诊人次年均增幅14%以上；出院病人年均增幅15%；药品比率下降至40%以下；平均住院天数为9 天左右；医疗收入年均增幅达11%以上；科研课题增长较快，两年申报立项46 项，其中部级两项，发表省级以上论文355 篇，其中SCI 3篇，新技术、新项目实施较多；职工积极性普遍提高，人均职工收入年增幅达13%；医院资产实现保值增值，净资年均增2%以上；库存物资大幅下降，下降幅度15%，库存物资周转加快4.6 次；管理费用率控制在7%以下；在绍兴市卫生局组织开展的第三方满意度评价中，绍兴第二医院2013 年、2014 年两年连续以高分居全市综合性医院第一位；减少能耗20%耀60%，节能减排效果成绩显著，从而获得“浙江省节约型公共机构单位”称号，等等。

三、体会新医改制度下，公立医院在财务精细化管理方面做得比以前有所提高，但与公立医院改革要求相比、与医院内部精细化管理相比还有很大距离，如有的医院尚存在信息建设薄弱，财务精细化制度不全、流程不严、执行不力、操作不细等问题。为此，医院财务精细化管理应与当前公立医院改革结合起来，与医院战略目标、工作计划结合起来，以医院信息化建设为支撑，做到财务管理与业务管理一体化，使财务精细化管理做细、做实、做深。者单位绍兴第二医院绍兴市中心医院