长沙市芙蓉区财政局/刘孟乾

一、调查背景


近年来，根据我国医疗该体制改革的总体要求，公立医院正逐步推进医药分开，改革以药补医机制，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三元渠道逐步转变为服务收费和政府补助二元结构。由于公立医院的公益性质和政府的有力规制，公立医院在资源配置的权力、渠道和市场化竞争手段方面均受到很大限制，无法真正采取市场经济行为参与竞争，但其服务耗费的补偿却主要来自医疗市场。时势要求公立医院必须以社会效益为根本点，以经济效益为驱动力，寻找新的管理手段，加强公立医院成本管理，提高公益服务水平，谋求公立医院综合效益。价值链分析作为一种战略分析工具，用来研究公立医院的各成本价值活动及其相互之间的关系，有利于从战略角度加强对医院成本的动态管理，从而培养和提高医院的核心竞争力。为此，我们选择了公立医院内部价值链成本管理主题，对湖南省长沙市芙蓉区辖公立医院进行了为期1个月的专业调查。

二、调查基本情况
（一）调查意义
公立医院不同于其他医院，由于其自身等级限定和政府的管制，其价值链横向整合和纵向整合的弹性有限，使得内部战略部分可以整合的空间相对会更大。因此，在公立医院的战略成本管理中，内部价值链分析是医院战略成本管理的核心，同时也为纵向和横向价值链分析奠定了基础。通过分析、评价内部价值链各项价值活动，可以判别哪些是增值活动和非增值活动，哪些是高效活动和低效活动，哪些是重要活动和次要活动，从而帮助医院实现战略目标，强化成本管理的执行力。开展本项调查的主要意义在于：
1.有利于提高公立医院的综合效益
实施内部价值链成本管理，旨在最大程度上降低公立医院的成本和费用，促进医疗资源的合理配置，缓解社会上出现的“看病难，看病贵”的问题，为公立医院健康有序的发展奠定了基础，实现社会效益和经济效益的双赢。
2.有利于公立医院进行科学管理和决策
实施内部价值链成本管理，不仅能够进行事后的财务核算，还要能够对公立医院未来做出合理准确的预测。价值链分析立足于财务人员提供的会计信息，然后对这些信息进行分析，对成本进行预算，将科学有效的信息提供给管理者，帮助管理层进行科学管理与决策，提高公立医院的管理效率。
（二）调查方法
本项调查采取以下方法：（1）问卷调查。本次共向医务人员发放调查问卷100份，回收问卷72份，其中有效问卷70份，问卷有效率97.22%。共向患者发放100份问卷，回收问卷56份，其中有效问卷56份，问卷有效率100%。（2）访谈法，分别对行政后勤管理人员、采购库存管理人员及部分医务人员进行了单独访谈。（3）实地调研。由课题组成员对成本管理数据和医院流程等进行实地抽样检查，获取了较详实的资料。
为了保证问卷设计更符合实际情况，调查团队成员在设计问卷前先与区辖公立医院相关管理人员进行座谈，了解医院医疗成本管理基本现状，然后设计调查问卷，并对调查问卷反复推敲最后定稿。此外，团队成员结合问卷分析结果，邀请了政府与医院负责人召开了价值链成本管理汇报研讨会，以进一步论证价值链分析在医院成本管理中的作用。
（三）信息收集与处理
本次调查历时1个月（2015年7月6日至8月6日），收集的信息主要包括：被调查对象开展医疗服务的基本状况、组织框架、行政后勤管理制度、财务会计制度；2012-2014年的审计报告；医院与社区服务中心2012-2014年的财务报表及成本费用类明细账等。相关数据处理和制图制表使用Excel软件。
（四）调查内容
医院内部价值链分为前台价值链和后台价值链。前台价值链也称医疗服务价值链，后台价值链也称后勤服务价值链。前台价值链是成本管理的关键，后台价值链对前台价值链起着支持的作用。本项调查着重以下几个方面：
（1）患者就诊情况
患者通过预约接送、入院医疗服务及离院服务这三项服务与医院发生了交易活动和关系活动，诊断、化验、治疗、手术等医疗与服务贯穿于患者的就诊过程中。本项调查拟通过问卷方式，了解患者性别、职业、收入、择院原因等基本情况，了解患者对医院的感知度及满意度。
（2）医务人员工作情况
作为医院内部价值链的一个重要角色，医务人员应该转变自身的意识和角色，积极参与到医院的成本管理工作当中来，为成本管理出谋划策。本次调查通过向医务人员发放满意度问卷、进行个别访谈等方式，了解医务人员对医院的认同感和归属感、对成本管理的认识、工作积极性、个人职业发展、与患者及其他科室之间的关系等情况。
（3）行政后勤管理状况
行政后勤作为医院价值链中的辅助作业，是为医疗服务的经济活动，本身并不直接产生价值，但行政后勤科的运行状况会影响整个医院的医疗服务效率。减少行政后勤工作中的非价值增值环节，有助于优化流程，促进资源的合理配置。本次调查采取访谈及实地调研的方法，了解人力资源管理、职责分配、医院“6S”管理、规章制度及财务活动，分析后勤管理中存在的问题，以提高管理效果和效率。
三、调查结果
（一）患者医疗服务满意度调查结果
1.被调查患者的基本情况
通过随机发放问卷，进行分类统计，结果显示：第一次来被调查医院的样本比重为32.14%，非首次的样本比重为67.86%，说明样本结果稳定，偏差较小。患者住地在芙蓉区内占比为89.29%，说明服务人群主要为社区居民，另外，月收入在2000-4999元之间的患者占比66.67%，且职业多为农民、私营业主、学生及无职业人，说明就诊患者多为中低收入群体，高收入群体少。从择院原因可以发现，选择来被调查医院就诊的价值增值因素包括收费合理、有熟悉或信任的医生、服务热情及地理位置近等；非价值增值因素包括仪器设备不够先进、医疗技术水平不够高、看病手续不够简便、就诊环境一般等。
2.医疗服务满意度情况
问卷调查结果显示：患者对医疗服务的总体满意度比较高，认为基本满意的占8.00%，比较满意的占84.00%，非常满意的占8.00%。具体而言，患者对医院医疗服务的整体评价集中在比较满意，说明患者的感知价值较高。其中，感知价值最高的是服务态度，较低的是等待时间和就诊环境。分析发现，较低的部分对于患者而言属于非价值增值部分。另外，患者对交易活动和关系活动的感知价值都比较高。对于交易活动，患者满意度集中在比较满意；对于关系活动，有67.86%的人选择来医院就诊是因为有熟悉或信任的医生，患者满意度集中在比较满意。
（二）医务人员访谈情况
与医务人员的单独谈话发现，部分医务人员在成本管理的认识上具体存在如下误区：（1）部分医务人员成本管理意识淡薄,认为成本、效益都应由医院领导和财务部门负责。（2）对现代成本管理对象与内容认识狭隘,认为成本管理就是简单停留在账务处理上，是实实在在的收支管理，并没有意识到一切价值活动都可以作为成本管理的对象。（3）部分医院管理者对于医院是否需要进行成本核算本身也抱怀疑态度。他们认为，由于医院的情况特殊,　成本管理的结果不能作为医疗定价依据,搞成本核算得不偿失。（4）成本控制偏重于事后的反馈而对事前、事中缺乏有效的控制。
（三）后勤管理环节访谈及调研情况
通过后勤管理者访谈发现，医院后勤在管理职能、计划、管理制度、办公信息化、人力资源投入及文化建设方面普遍存在成本浪费问题。如岗位分工不明确；缺乏整体长期规划，办事不分轻重缓急，整体协调性差；管理制度缺乏精细化管理，制度内容不够明晰，导致工作缺乏依据和标准；办公自动化程度不高，工作效率有待提高；人员配置不合理，素质不一，缺乏员工素质培训，工作闲散和忙碌兼有，存在改革的心理阻力；粗放型管理，对医院后勤管理精细化趋势认识的不足，成本管理意识薄弱，“6S”管理不到位。
（四）财务管理环节调研情况
财务作为医院基础设施部分，也属于医院价值链中的辅助活动，并不直接产生价值，但会影响医院的运行效率。本次实地调研范围主要集中在以下几个方面：成本核算方法、会计人员职责及工作规范、会计培训、预算管理、财务信息化等。通过调研发现，医院主要存在如下财务问题：
1.成本核算欠规范
调查发现，由于成本核算基础薄弱,以及认识不到位等原因,公立医院的成本核算主要限于科室成本核算,反映的信息也以事后反映为主，事前和事中的成本预测和成本控制都未能有效开展，成本核算在成本信息统计、计算和间接费用分摊上也比较粗糙，成本信息的准确性不足。部分医院绩效分配是按提成法核算，由于分配比例难以精确计量对于科室间的协作收入及科室内部的协作收入，部分科室选择平均分配绩效奖，导致医务人员的积极性难以提高。此外，由于医疗服务项目种类繁多,且都具有很强的专业性，对管理者的综合素质要求较高。因此，大部分医院对医疗服务项目成本和单病种成本的核算方法尚在探索中，还不能提供准确全面的项目和病种成本信息,也不能很好地为医疗服务价格制定和单病种付费制度提供更多可靠的基础数据。
2.预算管理不到位
大部分医院尽管制定了相关的预算管理制度，规定了预算编制的方法、预算审批流程、预算执行与财务核算、预算分析调整及预算考核评价过程，但通过实地调研发现，医院不同程度存在预算制度形同虚设、预算执行不到位、预算管理比较粗糙等问题。
3.财务信息化建设较落后
目前，大多数医院处于信息化建设的起步阶段，存在手工账与计算机账共存或者部门之间数据核对不上等问题。部分医院现在使用的医院信息系统系统并不是为医院开展财务管理工作而专门设计的,医疗系统、财务系统、物资系统大多分属于不同的信息系统，各系统间的数据口径不统一、兼容性较差，给数据统计工作造成很多不便。
四、对策与建议
（一）构建公立医院价值链活动的基本框架
医院价值链是指医院内外部价值链各个节点的各项活动，任何价值活动都可以为医院带来有形或者无形的价值。医院外部价值链包括：纵向价值链及横向价值链，纵向价值链即指供应商价值链和患者价值链，横向价值链即指行业中其他公立医院的价值链。医院外部价值链分析拓宽了医院成本管理的范围，使成本管理更加全面而持久。医院内部价值链是指患者在就医过程中所发生的一切活动及为患者活动提供的一切医疗服务活动的集合，它可以帮助了解医院、员工和患者之间的相互关系,为高层人员拓宽管理视野提供一种新的途径。医院价值链分析就是要清楚各价值活动的流程及增值与非增值环节，缩短非增值环节占用的成本，重整价值链以提高资源利用效率，提高医院效益。公立医院应根据迈克尔.波特价值链理论，构建价值链活动的基本框架，具体如下图1所示。
其中：基础活动包括内部后勤、医疗服务、外部后勤、市场营销和离院服务。这些活动是医院经营活动创造价值的实质过程,其中内部后勤、医疗服务、外部后勤这三种活动是医院直接向患者提供医疗服务,为医院带来相应的经济价值。而市场营销、离院服务属于医院为患者提供医疗服务前后开展的经济活动,活动并不直接产生经济价值,但其活动可以让医院获得更多的患者,扩大医院价值链的规模,最终使医院能够创造更多的社会价值和经济价值。辅助活动包括医院基础设施、人力资源管理、诊疗技术研发和采购。对药品、检验材料、设备等的购买行为和诊疗技术开发的投入的目的就是为开展医疗服务提供支持性活动,它的投入可以为医院带来相应的经济价值,而人力资源管理和医院基础设施并不能直接产生价值,但其管理的好坏会影响医院内部各项业务流程运行的效率,因此,它们的活动属于支持性活动。上述所有活动的顺利开展，都离不开信息化平台的支撑。
（二）加强医疗服务价值链成本管理
医疗服务价值链是医院价值链中重要且特殊的部分。医院的医疗服务流程是围绕患者开展的连续作业。医疗服务价值链上的各项活动无法实现分离，其诊断、化验、治疗、手术作为一个价值点都无法单独产生价值，必须结合起来才能产生效应。因此，医疗服务价值链价值活动的实现，必须通过不断循环调试直至患者的身体状态达到健康之后才能完成。通过对患者满意度调查进行价值链分析发现，医院的价值增值环节主要有:地理位置优越、有熟悉或信任的医生、服务态度好、隐私保护好、收费合理、医术高、看病手续简便、标示指引清楚等。这些环节是医院吸引患者前来就诊的主要原因，也是医院的竞争优势所在，对于这些环节应该予以整合。对于那些非价值增值环节（比如：没有重点专科、仪器设备不够先进、等待时间较长、就诊环境一般等），应该予以清除或重新整合。
公立医院应将内部价值链分析与成本管理相结合，从价值的角度入手，分析内部价值链上各活动之间的关系，识别非增值活动和无效活动，重构和优化医院内部的管理过程，实现价值链各活动间无缝隙对接，从根本上改善医院的成本结构，挖掘内部成本控制潜力。具体可从以下几方面改进：（1）优化就诊环境，提高患者来院就诊环境舒适度；（2）降低等待时间，减少患者的时间成本；（3）结合自身优势，发展重点专科；（4）结合自身医疗需要考虑更换或添置医疗设备；（5）引进先进医疗技术，同时鼓励医务人员参加系统的医疗业务培训；（6）实施网络门诊管理，优化医疗物资的运输路径，降低处方的失误率，提高标本复核效率，实现临床科室与手术科室医疗资源共享，完成医疗作业成本管理流程再造。
（三）优化行政后勤服务价值链
行政后勤服务作为医院价值链中的辅助作业，并不直接产生价值，但其运行状况会影响整个医院的运作效率。目前，部分医院存在后勤管理制度缺失、后勤服务效率不高，后勤管理人员素质参差不齐等问题，无形之中增加了后勤医疗服务成本，一定程度上阻碍了价值链成本管理增值活动的开展。作为价值链条上的非核心价值段，医院通过成本效益分析，将非核心业务进行分解或者外包给专业公司，以节省人力、物力等显性成本以及沟通、关系等隐性成本。医院可通过健全后勤管理制度体系、探索财务成本管理方法、提升后勤人员的管理素质等举措，提高后勤服务工作效率，最终实现降本增效的目的。
为优化后勤服务价值链，公立医院可从组织架构、计划、规章制度、办公信息化、财务活动及人力投入、后勤文化建设等方面改进，旨在将医院后勤从粗放型管理从解放出来，享受精细化管理带来的好处。具体措施如表1所示。