公立医院是差额拨款的事业单位，有着自身的特有属性。一是政策性，必须严格参照执行行政单位的相关内部管理 规定；二是创新性，自 2009年国务院发 布《关于深化医药卫生体制改革的意见》以来，新一轮综合改革不断推陈出新、循序渐进；三是特殊性，公立医院在遵循《事业单位财务规则》《事业单位会计准则》的前提下，又有别于其他科教文体事业单位，作为政府会计改革的先锋，执行《医院财务制度》《医院会计制度》。为此，我们有必要结合行业特色，顺应当前公立医院综合改革形势，探索有公立医院特色的内部管理风险防控体系，以进一步规范公立医院经济活动，促进公立医院综合改革成效进一步提升。


一、风险防控剖析

公立医院实施综合改革后，会导致原有诸多管理模式及流程发生根本性的变化。为此，需要在加强单位层面和业务层面日常内部控制的基础上，针对公立医院综合改革的各个主要环节，捕捉模式及流程再造可能带来的新的风控点，积极采取应对措施加以完善，具体可分 为四个步骤（ 见 图 1）。

（ 一 ）确 定公立医院综合改革主要内容运用米切尔评分原则，确定公立医院综合改革的利益相关者，由此确定公立医院综合改革的主要方向。在此基础上，运用文献复习法，学习医改相关文件、检索各大数据库中我国公立医院综合改革相关文献，定性归纳出新医改下 公立医院综合改革主要内容（ 见 图 2）。

（ 二 ）梳 理改革后引发的模式流程变化取消药品加成后，西药、中成药品实施零差价销售。药品差价亏损一部分通过调整医疗劳务价格补偿，有的还授予特需医疗服务项目自主定价权；一部分通过财政“以奖代补”方 式 补偿，使有限的财政资金发挥更大的激励作用。医疗劳务价格调整后，对应的医保报销比例 与范畴同步调整，并探索以DRGs（疾病 诊断相关分类）为 代表的医保支付方式改革。余下部分差价亏损，需要公立医院通过提升服务品质、加强成本控制弥补。公立医院推出就诊卡结算、床边结账等以改善服务流程和缓解“看病难”问题，通过严格控制药占比和均次费用，以体现其公益性和缓解“看病贵”问题。同时，为充分调动医务人员的工作积极性，调阴 李乐波图1院公立医院综合改革风险防控步骤图2院新医改下公立医院综合改革主要内容新医改下公立医院内部管理风险防控浙江财税与会计 17第一视窗 DIYISHICHUANG提出执行 改进措施捕捉 剖析 新风控点主要模式 流程变化综合改革 主要内容整现有分配方案；流通领域实施“两票制”改革，以进一步压缩药品、耗材采购差价空间，同时也遵循新合同所要求的付款期限。积极贯彻落实分级诊疗制度，实现院际帮扶与双向转诊，促进医疗资源合理配置。相关主管部门对公立医院综合改革成效进行联合绩效考评，及时纠正改革方向偏颇，并通过“ 以 评促 建 ”的 方 式 推进改革成效提升；鼓励社会资本办医，增加医疗服务总量，并引进竞争机制，发 挥“ 鲶鱼效应” ，促进公立医院进一步提升服务效率。

（三）剖析新的风控点并采取控制措施1.药品售价方面，可能会面临执行 偏差的风险。主要表象：制剂及部分药品继续加价；调价时间滞后。控制措施： （1）单据控制和内部授权审批控制：审 核审批表单化、流程信息化，实现相互监督； （2）归口管理：专人负责定时定点 接收官网调价信息，保管书面调价通知。 2.特需定价方面，可能会面临超出 范围或公示不力的风险。主要表象：非医 疗服务项目自主定价；特 需 项目定价未进行公示或公示时间不足。控制措施： （1）加强规范意识培训； （2）信息公 开：接 受 各 级 部 门督查，特别是多途径接受社会公众监督。 3.财政补偿方面，可能会面临方向 偏颇及避重就轻的风险。主要表象： “以奖代补”考核机制中个别指标相对不科学；公立医院送审数据避重就轻。控制措施： （1）加强沟通反馈； （2）加强规范 意识培训。 4.医保支付方面，可能会面临基础 不实、 夸大病种及挑选服务的风险。主要表象：核定病种费用前做大基数；夸大病种类型；病种治疗不足、筛选服务病种、推 诿 病 情较重的患者等。控制措施： （1）预算控制：严控均次费用的增长； （2）细化病种、完善临床诊疗路径； （3）探索多种方式相结合的复合型医保 支付方式。 5.沉淀资金方面，可能会面临作废 贪污的风险。主要表象：过于迁就便捷服务、简化流程，收费人员冒充医生签字，作废或重办长期不用的就诊卡，重获授权后非法退费。控制措施： （1）单据 控制：就诊卡作废或遗失补办必须附上有效证件复印件； （2）内部授权审批控 制：医生（药师）和 收费主管双签名方可退款。 6.均次费用方面，可能会面临“一毛 处方”“ 小 病 住 院 ”的 风险。主要表象：盲目追求数字绩效而人为拉低均次费用。控制措施： （1）设定下限起查线，低 于设定金额的重点督查； （2）对不良行 为从重处理。 7.高值耗材方面，可能会面临重复 使用的风险。主要表象：盲目追求低成本而非法重复使用。控制措施： （1）严格 按照院感要求进行督查整改； （2）信息 公开：对领用量与收费额进行定期的数量比对公示。 8.工资总额方面，可能会面临超过 上限和增速过快的风险。主要表象：超过 核 定 人 均 工 资 总 额；绩效工资增速大于医疗收入增速。控制措施： （1）会计控 制：会计人员加强核算和监督； （2）归口 管理：人力资源管理部门积极提升人员使用效率。 9.司库管理方面，可能会面临资金 链暂时断流和相对闲置的风险。主要表象：受“两票制”配套支付要求的影响，资金自由支配权受一定限制。控制措施： 科学拟定存放与支付计划。 10.人力资源方面，可能会面临资源 流失的风险。主要表象：以医联体名义，无偿为其他公立医院或民营医院提供医疗帮扶。控制措施： （1）财产保护控 制：倡导有偿帮扶合作； （2）会计控制：运用管理会计工具与方法，科学进行人力资源成本核算。 11.综合评价方面，可能会面临指标 及权重偏颇的风险。主要表象：拟定者不甚了解实况；改革进程快于标准修改进度。控制措施： （1）加强沟通反馈； （2） 缩短考核频率，随改革完善度的提高而逐渐延长考核周期。 12.PPP合作方面，可能会面临国有 资产流失的风险。主要表象：出现类似于企业转制过程中出现过的副作用。控制措施： （1）信息公开：明确合作原则底 线； （2）会计控制：重点归纳无形资产范 畴，合理进行资产评估尤其是物有所值评价； （3）内部授权审批控制：提升合作 流程的规范性，尤其是完善国有资产监管考核体系。


二、风险防控的关键

1.业财融合。新医改下的公立医院 内部管理风险防控是一个全院全员参与的过程，需要做到领导意识到位、组织架构到位、知识培训到位、实践执行 到位和PDCA到位的“五位一体”，才能 确保风控顺利有效的开展。 2.相机调控。一是要根据公立医院 综合改革进程的实际情况变化，及时调整内部管理风险防范控制措施；二是注重细节，在 细 节 处 发 现 问题，发 挥 风险防控的整体成效。 3.与时俱进。当前，财务共享服务将 成为财会管理模式的主流方向之一；财务 机 器 人 的 应 用 促 使 基础财务工作处理流程与速度发生飞速改变；共享医院、无人医院（人工智能医疗）的出现彻底打破了公立医院的常规运营模式。在这个信息技术高速发展、医 疗 改革层出不穷的时代，我们必须紧跟改革步伐、与时俱进，及时应对流程再造带来的新 的风控挑战。 作者单位： 绍兴市人民医院 浙江大学绍兴医院