医改，是一项重大民生工程也是世界性难题。近年来，党和政府将人民健康放在优先发展战略地位，坚持保基本、强基层、建机制的指导原则，全面推进医改向纵深发展。

开展基层医疗卫生机构补偿机制改革，是浙江深化医药卫生体制改革的一项实践探索。浙江紧紧围绕维护公益性、调动积极性和保障可持续性的基层综合改革要求，以转变财政投入方式为重点，开展建立“专项补助与付费购买相结合、资金补偿与服务绩效相挂钩”的新型补 偿机制改革，2016年选择海盐、嵊州、义 乌、江山四个不同发展水平的县市先行试点， 2018年扩大至30个县（市、区），取 得了不错的效果，为医改的“浙江解法”写下了浓重一笔。 领会改革意图，厘清改革目的 习近平总书记在2016年全国卫生 与健康大会上指出，医改已到了“啃硬骨头”的攻坚期，要坚持以基层为重点，以改革创新为动力，着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度等五项基本制度建设上取得突破。

我国人口基数大，医疗资源相对有限，要 真正解决老百姓的医疗卫生需求，就需要一个强有力的基层作为网底和基 础提供支撑。2010年，我省基层医疗卫生 机构分批实施基本药物制度并实行零差率销售后，财政部门相应制定了对基层医疗卫生机构的投入政策，加大基建设备方面投入力度，并对基层医疗卫生机构运行收支实行“ 核定任务、核定收支、绩效考核补助”的补助办法，坚持财政承担基层医疗卫生机构经常性收支差额的“兜底”责任，对促进基层医疗卫生机构回归公益性发挥了关键作用。
但是，这些年在推进基层综合改革过程中，一些旧矛盾没有得到根本解决的同时，又出现了一些新问题，突出表现在基层医疗卫生机构和医务人员的积极性和服务效率下降、基层“两个留不住”（医生留不住、病人留不住）、财政资金高投入低绩效等等，老百姓对医改的获得 感不明显。2015年，省财政厅、原 省 卫生 计生委根据财政部、原国家卫生计生委要求，经过广泛调研和充分酝酿，出台了新型补偿机制改革的政策意见，通过试点先行以点带面逐步推进改革。总结改革的成效，可 以 概括为三个方面：
一是通过改革激发基层医疗卫生机构形成积极主动提供优质高效服务的内生动力。改革后，除了以建设发展等非经常性支出为主的项目实行财政专项补助外，对基层医疗卫生机构的经常性支出，原则上由政府或医保及患者个人按标准付费购买补偿，财政资金从与经常性收支差额关联转为与其工作数量和质量直接挂钩，基层医疗卫生机构不再干好干坏一个样，引导基层将关注点从怎么向政府多争取经常性收支差额补助转向如何做好优质服务提高服务效能，从“要我做”转 向“ 我 要 做 ”，激励基层自觉、自愿在提质增效上下功夫。
二是通过改革营造基层医疗卫生机构间适度竞争的政策环境和氛围。通过建立以标化工作当量购买服务为核心的财政资金分配办法，服务的标准要求和计算的依据办法完全公开、透明，将原来按单位割裂开来的财政资金分配行为转变为一个整体性的安排，在财政用于购买服务资金总量一定的情况下，可以形成基层医疗卫生机构之间相互竞争、能者多得的市场机制，从而激发基层整体的活力。
三是通过改革创新财政投入方式进一步提高财政资金绩效。当前，我省医改工作重心已由增投入为主转向建机制与增投入并重，基层补偿机制改革将财政投入方式由“兜底包揽”转向“购买服务”，可 以 利 用经济利益杠杆撬动基层医疗卫生机构提高服务意识，增强内在活力，改 善 基本医疗卫生服务质量，促进财政资金使用绩效最优化，最终让基层得益、百姓受惠。 突出难点重点，抓好改革关键 实施基层医疗卫生补偿机制改革，就是要从基层医疗卫生的行业特点出发，着力在机制创新完善上下功夫。
一是合理界定政府与基层医疗卫生机构之间的责任。政府承担的基层医疗卫生机构举办责任，具体落实到补偿机制上就是建设发展投入责任。相应的，基层医疗卫生机构承担的是日常运营责任，政府不再对它的经常性运行收支包揽 “兜底” ，转为通过构建模拟内部市场，采取契约制形式对其按标化当量法实行购买服务。通过建设发展责任与日常运营责任分离、 “保”与“买”结 合，让基层医疗卫生机构从原来的建设发展负担中脱出身来，达到激励基层医疗卫生机构集中精力、全 力以赴抓好服务的目的。
二是正确理解多渠道补偿“变”与“不变” 的关系。所谓 “不变” ，指的是改革后基层医疗卫生机构服务收费、政府投入两个收入来源渠道没有发生改变，继续完善多渠道补偿机制的要求没有发生改变， 除了政府投入，基层医保和价格方面的改革同样非常重要。所谓“变”，就是服务收费、政府投入两个渠道的内涵发生了改变，改革后的政府投入主要指以建设发展为主的财政专项补助，原有的其他补助资金已转为购买服务资金，严格来说，基层医疗卫生机构获取的政府购买服务资金性质上与医疗服务收费收入已经没有区别，只是付费的主体转换成了政府。
三是坚持存量调整与增量引导结合。基层医疗卫生机构补偿机制改革本质上是机制的改革，重在优化财政存量资金投入方式和提升使用绩效。为了增强改革激励，省财政厅也支持有条件的地方按照改革的原则要求，在改革平稳实施后，在对购买服务项目成本进行科学测算的基础上，逐步完善、调 整 与服务成本相匹配的财政付费标准，通过提高基本公共卫生人均经费标准等方式合理增加财政购买服务资金。
四是努力兼顾公平与效率的统一。基层是全社会医疗卫生资源配置的“洼地” ， 同时与医疗卫生服务相关的关键要素也不全面、不充分、不平衡，在 讲 效 率的 同 时 还必须兼顾好公平。为此，改革推出了两个措施，一是引入调整系数，即根据不同基层医疗卫生机构地理交通、服务规模、基 础 条件、综合能力等因素的差异化情况，统筹确定调整系数，从而对财
政付费购买标准进行调节；二是建立“ 托底 ”机制，对地处山区、海岛且因服务人口稀少等客观因素造成收入不足以弥补正常运行所需合理支出的基层医疗卫生机构，根据实际制定相应的补助政策，通过财政专项补助形式确保机构正常运行和人员合理待遇。
五是稳妥处理部分基本医疗服务的购买服务政策。按照补偿渠道，基本医疗服务应该通过医保和患者个人付费补偿，但是考虑到改革前财政安排的经常性收支差额补助是对包括基本医疗和公共卫生服务在内的整个收支的补助，并且目前基层的部分基本医疗服务收费价格存在偏低的情况。为了不影响基层开展基本医疗服务的积极性，作为过渡，改革 初 期 将 部 分 基本医疗项目结合现有医疗收费补偿情况纳入购买服务范围，今后在价格调整等政策条件到位后再逐步退出。
六是同步建立评价制度确保服务绩效。为保证精准购买、加强服务监管和风险控制，必须建立全过程绩效评价制度。从四个试点县市经验看，信息化是保证评价工作客观、规范、准确、有效的重要手段。由于信息化需要一定的建设周期，各地基础条件也不一样，因此要给予高度重视， 长远谋划，加快建设。省财政已 在2018-2019年医疗卫生转移支付中共 安排2.3亿元补助资金，推动各地开展配 套信息化建设，下一步还将继续给予必要的支持。 强化组织实施，确保改革实效基层医疗卫生机构补偿机制改革已 被省委深改组列入2018年重点可复制
可推广的改革项目清单，充分说明这项改革得到了省委省政府的肯定。各级财 政部门要高度重视，按照2019年底所有 市、 县（市、区）全部建立符合基层医疗卫生机构特点的新型补偿机制的时间节点要求，着力抓好改革推进工作。
一是加强改革组织领导。财政部门要切实履行改革的牵头职责，与卫生健康部门紧密配合，科学开展测算，周密制定改革方案，统筹安排改革资金，保 证 方案 因 地制宜、实 事 求 是、科学可行。市级财政、卫生健康部门要加强对所辖县（市、区）的工作指导，按照省里明确的改革时间要求，协调好市域内改革进度安排。省财政厅要会同省卫生健康委继续做好对全省的政策指导和改革进度的跟踪督导等工作。
二是加强政策宣传引导。补偿机制改革事关基层医疗卫生机构和医务人员切身利益的调整，各地在改革过程中，要主 动、准确地加强宣传，向基层医疗卫生机构和医务人员阐明改革政策，让他们充分了解改革的意图和目的，理解、支持和主动参与改革。改革实施中要密切关注相关社情舆论，引导构建良好的改革氛围。此外，还要主动与人力社保、发展改革等部门加强协调，及时通报补偿机制改革情况，积极争取各相关部门的支持，形成改革合力。同时， 各地还要以补偿机制改革为突破口，深化基层薪酬制度改革等一揽子改革，形成综合改革效果。
三是强化管理评估。基层医疗卫生机构补偿机制改革涉及主体多、人 群 广 ，许 多 因素不可预见，具有一定的复杂性。因此各地要加强对改革进展的动态监测和科学评估，及时研究和解决改革过程中出现的难点和问题，不断改进和完善政策方案，确保改革平稳推进和取得实 效。作者系浙江省财政厅副厅长