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广东省2020年高会考试考生疫情防控健康信息申报表格式

健康信息申报表

（广东省2020年度会计初£ 中£ 高£ 级资格考试）

姓名（签名）：准考证号码：

身份证号码：联系电话：

序号	日期	健康信息		行程记录			14天内是否与确诊病例接触
序号	日期	健康信息		是否离开过广东省	是否去过国（境）外或国内中高风险地区		14天内是否与确诊病例接触
1	月日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
2	月日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
3	月日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
4	月日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
5	月日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
6	月日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
7	月日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
8	月日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
9	月日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
10	月日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
11	月日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
12	月日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
13	月日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
14	月日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
15	考试当天	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否

注：请如实在相应的□内打√，如出现发热、干咳等异常的须如实填写信息情况。

本人如提供身体健康虚假信息，隐瞒行程、隐瞒病情、故意压制症状、瞒报漏报健康情况，愿承担相应法律责任。

考生签名：承诺日期：2020年月日

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