一、当前公立医院成本管控存在的主要问题（一）成本预算编制精细化程度较低一直以来，公立医院财务预算由财务部门负责编制，不少财务人员由于缺乏对医疗业务的了解，因而不能全面掌握业务科室的计划和需求。成本预算编制时往往以控制成本为总体目标，部分医院只有院级成本预算，没有科室及以下单位细化的成本预算；或采取“选择性”预算模式，如仅对重大项目编制详细的成本预算，对其他基础预算以调节为主，编制随意性较大；成本预算编制方法单一，仅根据历史财务数据稍加调整，未充分考虑医院发展战略，从而减弱了预算的指导与约束作用。（二）成本控制制度不完善，执行不力部分公立医院成本控制制度中缺乏风险管理机制，如新设备、新技术的投入未经过相关科室、部门或专家的充分论证，风险评估意识不强，导致医院增加收入时，成本也同比增长，甚至高于收入增长。此外，部分医院成本控制执行不到位，如医用耗材在过度使用、损耗高或部分耗材库存积压等问题，导致其成本占比未得到有效控制；后勤管理中对设备管理维护不重视，对各种合同中重要条款不及时跟踪，造成医院管理成本不断增加或医院利益受损。（三）成本核算方法体系不健全公立医院成本核算涉及的部门和项目众多，多种成本形态和成本分类造成成本核算方法的多样性。当前部分公立医院成本核算制度体系不健全，在实际操作中，部分医院成本核算的直接目的是分配奖金，未能实现成本数据匹配，也未能发挥成本核算节约消耗的作用。如一些跨年度费用仍按收付实现制记账，合同执行滞后等因素造成成本核算数据收集不完全，间接费用分配标准或方法不一致、变动随意等，凡此无法真正做到全成本核算，导致同一病情患者的医疗成本核算结果可比性低，也不能在医院之间准确地进行比较，从而无法体现医疗服务的市场竞争力。（四）成本分析深度、广度不够阴胡丹吉新医改下公立医院成本管控路径探讨随着取消药品加成尧取消医用耗材加成尧控费措施以及医保付费方式改革等一系列医改新政的推出袁医院内外部环境发生深刻变化袁医疗费用管控的责任转移至各公立医院袁加大了公立医院财务风险和管理压力遥如何科学进行成本管控袁实现医疗资源的优化配置和高效运行袁成为公立医院面临的重要管理课题遥浙江财税与会计30浙江财税与会计40YEWUGUANGCHANG业务广场
部分医院因会计核算基础、信息化技术支撑薄弱等原因，目前成本分析仅停留在产出成本报表层面。且由于共享理念尚未形成，不能及时收集、存贮、加工、共享信息化数据，造成数据分析不准确、不完全，从而无法深入挖掘数据背后的问题。如取消药品加成后，个别医院未能从收入成本结构入手，分析耗材占比、固定成本占比的影响，而是通过多开医技检查单获取收益，在DRGs付费方式下，需要横跨业务、质控、财务等部门的业财融合模式，对病种进行成本效益分析，传统成本分析方法已无法满足管理需求。（五）成本考核指标不完善，效果不明显当前部分公立医院管理层更重视凸显其业绩的收入指标和上级主管部门对公立医院基于公益性的绩效考核指标，导致成本绩效指标在整个医院绩效管理中的权重偏低且指标不完善，一些医院只考虑收支余指标，未与成本预算相结合，甚至未将科室成本纳入绩效考核。同时，公立医院的管理层级偏多，成本绩效考核在推行过程中往往会遇到一定的阻力。加之一些工作人员在考核过程中存在当老好人、怕得罪人的思想，二次绩效分配趋向平均，导致成本控制空转。二、新医改下公立医院成本管控路径探讨（一）精耕细作,谋划全面预算管理成本预算是医院开展成本管控工作的基础，其最终服务于医院的经营管理活动和战略目标，是一项全员参与、全面覆盖和全程监控的系统工程，因而要体现全面性。公立医院应实行预算管理委员会领导下的全面预算管理，通过自下而上、自上而下的沟通、协调与反馈，综合运用预算编制方法，设置科学合理的预算指标体系，将部门科室计划与预算相融合，层层分解成本预算指标，并实行责任制，使成本预算编制具体化、规范化、流程化，与医院战略保持一致，为医院绩效考核提供标准尺度。（二）以风险为导向,加强内部控制医院在经济活动中，风险是客观存在的，无法回避或消除。公立医院要充分认识开展风险评估的重要性，建立基于风险导向的内部控制体系，强化风险评估机制，明确工作环节，查找风险点，有针对性地提出风险管控措施、明确责任主体，确保控制活动严格执行。如医用耗材使用方面，实行标准成本管理和标杆管理相结合，提高使用效率；设备维护方面，加强定期检查；合同执行方面，完善监督检查措施。（三）严格执行全面统一的成本核算成本核算是医院成本管控工作中的重要流程，贯穿医疗服务活动的全过程，涉及医院所有部门和人员。《政府会计准则-基本准则》规定，“财务会计实行权责发生制。政府会计主体应当将发生的各项经济业务或者事项统一纳入会计核算，确保会计信息能够全面反映政府会计主体预算执行情况和财务状况、运行情况、现金流量等”。公立医院应建立健全成本核算组织体系，构建院、科、班三级核算制度，遵循相关性、可靠性、适应性、及时性、可比性、重要性等原则，全面、真实、准确地反映各项业务活动成本，使成本会计信息满足医院成本管控需求、内部绩效评价需求，并为政府定价机构和有关单位制定相关价格和收费标准提供依据和参考。（四）以信息化为支撑,优化成本分析成本分析是成本管控工作的重要部分，是在成本预算和成本核算的基础上，将成本数据转化为决策依据的手段。随着医疗业务快速增长，面对海量资料和数据，建立统一规范的信息化管理系统已成为公立医院发展的必然要求。医院应通过信息化管理系统及时收集、汇总业务科室、部门的基础数据，综合运用成本分析方法，建立成本分析模型，按科室、项目、病种、床日分类剖析成本数据，掌握成本变动规律，查找数据背后的管理问题，并通过数据信息交换、共享，实现成本可视化管理，为科学考评和经营决策提供数据支持。（五）科学设置成本考核指标，强化结果运用成本考核是对成本管控工作实绩的监督和检验，是实现全面成本管理的关键环节。公立医院应将成本管控与绩效考核有机结合起来，增加成本考核指标在整个考核体系中的权重，对标成本预算，强化成本控制的刚性约束。结合医院实际，建立健全科学的成本控制考评制度，客观评价成本管控效益，并严格与每个科室、员工的绩效挂钩。引导科室、员工增强成本节约意识，促使科室、员工自觉控制成本、降低费用，提升医院成本管控绩效，从而实现公立医院的价值管理和战略目标。姻渊作者单位院丽水市财务总监管理中心