（一）单位基本情况。

甲医院是一所集医疗、教学、科研、公共卫生和培干为一体的现代化综合性国家卫生健康委委管的三级甲等医院，是世界卫生组织康复培训中心、国家重大公共卫生事件医学中心、国家医学中心“辅导类”创建单位（综合医院）。现有三个院区，设62个临床和医技科室，职工9000余人，专业设备近6万台件。以学科门类齐全，英才名医荟萃、师资力量雄厚、医疗技术精湛、诊疗设备先进、科研实力强大、管理方法科学，综合实力居国内医院前列。2021年批准为国家高质量发展试点医院。

（二）存在的主要问题。

医保支付制度是深化医保制度改革的重要内容，DRG支付将成为医保基金的主要支付方式。公立医院如何建立适应DRG支付改革的成本管理方式，是医院运营管理中面临的难题。多年来，大部分医院建立了良好的科室成本核算基础，但受制于信息化建设不到位、成本管理需求不明确，成本核算结果不被重视等现状，很多医院尚未开展DRG成本核算工作。

（三）选择项目叠加法核算DRG成本的主要原因。

推行DRG支付方式改革的目标有三个方面：一是提高医保基金的使用绩效；二是通过医保付费的杠杆，引导医疗机构管控成本，提高质量；三是让患者享受适宜的医疗服务，减轻疾病经济负担。因此，医院在进行DRG成本核算时，应当兼顾成本控制和成本预防的管理需求，开展有效的成本核算。《事业单位成本核算具体指引——公立医院》中指出，DRG成本核算适用的分配方法包括项目叠加法、服务单元叠加法、参数分配法等。基于良好的科室成本核算和医疗服务项目成本核算的基础，较为完善的成本核算信息系统的支撑，甲医院选择使用项目叠加法开展DRG成本核算。

项目叠加法即根据患者的收费明细，将其实际耗用的医疗服务项目成本、药品成本、单独收费的卫生材料成本进行加总，得出该患者的成本；再将患者按疾病诊断相关分组归入相应的DRG组，进而算出DRG组单位成本的成本核算方法。项目叠加法要求所有医疗服务项目成本、药品成本及单独收费的卫生材料成本均可有效获得，且每一个病例所享受的医疗服务项目也能准确取得。因此该方法适合已经完成了所有医疗服务项目的成本核算，且能逐一对应至每一个病例成本中的医院。

（一）完善DRG成本核算及管理的组织体系。

以医疗服务项目成本核算为基础，核算清楚每个DRG组的成本，针对每个DRG组的主要诊断，细化DRG组，对应《国家标准版临床路径》，分析术前、术中、术后的诊疗项目和收费项目，根据病种特点、诊疗需求和质量要求，多学科联合，判断遴选诊疗项目、药品和耗材的使用。对标支付标准，运用大数据技术，实施精准成本管控，在保证医疗质量的前提下，调整诊疗项目以及药耗使用的适宜标准。将标准化的临床路径方案嵌入HIS系统（HostpitalInformation System，医院信息管理系统），实现病人费用的事前管控，实现“同病同治同价”的公益导向的成本管理目标。具体见图1。

（三）优化成本核算信息系统。

DRG成本核算是科室成本核算、项目成本核算的进一步深化。其所需的数据基础不仅仅来自于财务核算系统，更多的是来自于医院的HIS、HRP（HospitalResource Planning，医院资源规划系统）等信息系统（如表1所示）。为精细化成本核算，甲医院引入数据中台思想，打造成本数据中心（如图2所示），将DRG成本核算底层数据，包括七大成本要素数据，归集到数据中台中，在信息系统的业务层上形成数据层。该成本数据中心的建立保证了成本数据采集的稳定性，实现了DRG成本数据的挖掘分析，为实时DRG成本核算打下了良好的基础。

 图2 甲医院财务成本数据中台

（四）项目叠加法的核算步骤。

项目叠加法核算DRG成本的步骤如下：

1.划分DRG组。

依据疾病诊断相关分组（DRG）分组规则，确定入组的病例患者相关信息。

2.获取病例医嘱及收费信息。

将每位患者使用的药品、单独收费的卫生材料以及提供的医疗服务项目进行收费项目归集，即每位患者资源消耗的记录。

3.病例成本归集。

从HIS物价收费系统中，提取病例在住院阶段医院为其提供的所有医疗服务项目清单，将每一项医疗服务项目成本、药品成本和单独收费的卫生材料成本汇总，形成该病例的成本。

某患者成本＝∑（患者核算期间内某医疗服务项目工作量×该医疗服务项目单位成本）+∑药品成本+∑单独收费的卫生材料成本

4.DRG成本归集。

根据病例的主要诊断、主要手术或操作，依照DRG分组规则，将其分入对应的DRG组中。将归入同一DRG组的每一例病例成本进行累加汇总，形成该DRG组总成本。最后，采用算数平均数等方法计算得出该DRG组单位成本。

DRG组总成本=∑该DRG组每名患者成本

某DRG组单位成本=该DRG组总成本/该DRG组出院患者总数

 图3 甲医院项目叠加法成本核算步骤

临床路径的建立目的是通过合理规范化的诊疗方案提高医疗质量，控制医疗费用的过快增长。基于项目叠加法的DRG成本核算的结果可用于制定标准化的临床路径。医院通过对既往入组病人费用情况进行回顾性分析，按照项目大类对医疗服务项目汇总梳理。针对同一DRG组中不同病例中成本差异较大、各成本项目之间也存在较大差异的情况，医务、临床、药学、医工、财务等部门通过协同分析，制定符合临床实践的临床路径标准化细化方案，将达成共识的临床路径细化方案纳入医院医疗质量质控系统，用于日常医疗行为和医疗质量的监测，最终建立起一套诊疗效果更优，DRG成本更低的目标成本控制方案，实现精准有效控制成本的目标。

（三）优化平台科室工作流程，提升医疗服务效率。

通过DRG数据分析与调研，可发现医院平台科室的服务效率提升是降低医院平均住院日的重要影响因素。平均住院日高在一定程度上提高了医院成本，也为病人带来了更多的负担。通过对DRG组病人流向及平台科室成本消耗的情况，借助物联网、大数据分析技术，建立检查化验等平台科室的病人分流机制，提升病人就医体验，提高大型检查化验项目的服务效率。

综上所述，运用项目叠加法核算DRG成本需要医院不断提高医疗服务项目成本核算的精确度，还需要不断加强业务与财务的融合，建立复合型人才队伍，不断优化信息化系统，广泛运用大数据技术开展DRG成本核算及分析。