王雪涛①　王　琪①　钟海军①　杨锦彤①　褚德发①　梁春琦①


中图分类号：F231.2　 文献标识码：C　 文章编号：1003－0743（2003）02-0010-02
　　一、前　言
　　１９９９年１２月，我院开始实行成本核算工作，在增收节支、开源节流方面取得了良好的效果。成本核算初期，药品收入计入科室收入，科室收支结余按比例提取作为奖金分配，且是惟一依据。２００１年９月，医院执行国家关于药品收支两条线管理的政策，取消科室药品收入，其目的也是为了降低医院药品收入的比重，优化医院收入结构，减轻患者负担。但由于药品收入占某些科室收入比例较大，为保持相对稳定，完善原成本核算中奖金分配依据的缺陷，我们调整成本核算奖金分配方案，将医疗质量考核作为奖励要素，纳入科室成本核算中奖金分配体系。本文就成本核算奖金分配方案调整前后，药品收入、医疗质量与成本核算中奖金三者关系作一调查研究，以对如何完善目前医院成本核算及奖金分配机制作一探讨。
　　二、资料来源与方法
　　１.调查对象是与药品收入关系较大的临床科室　时间为成本核算调整前８个月(２０００年９月至２００１年４月)，调整后８个月(２００１年９月至２００２年４月)，所有数据来自医务处经济管理办公室、计财处。
　　２.方法　采用回顾性对比调查方法。成本核算调整前。
　　科室奖金＝(科室收入—科室支出)×提成比例，科室收入含药品收入；成本核算调整后，科室奖金＝(科室收入—科室支出)×提成比例／１－医疗质理系数。科室收入不包含药品收入，医疗质量系数通过医疗质量千分制考核换算得出。与原奖金公式相比，医疗质量以一定比例进入成本核算奖金分配体系。
　　３.统计分析　所有数据使用ＳＡＳ软件包进行统计处理分析。
　　三、结　果
　　１.药品收入占１５个临床科室奖金比例(见表１)
　　２.在成本核算方案调整前后１５个临床科室奖金变化情况(见表２)。
　　３.全院８个月成本核算方案调整前、后药品收入情况(见表３)。
　　四、分析讨论
　　１.如表２所示，成本核算方案调整后，奖金增加的科室有１２个，占８０％，其中大多数科室调整前后平均奖(Ｐ＞０.０５)统计学上无显著差异，表明新旧方案差距不大，但从调整后奖金增加的数值比较，医疗质量作为分配要素的新方案要优于旧方案； 奖金减少的科室有３个，占２０％，全部为药品收入占奖金比重较大的内科系统科室。 该结果说明，医疗质量作为“干股”纳入奖金分配，如果科室重视医疗质量，在没有药品收入的前提下，仍能获得较满意的奖金。
　　２.表１、表２所示，药品收入占奖金比重大于４０％的血液科、肿瘤科、神经内科、免疫科、中医科调整后，前３个科室奖金只分别增加９５元、７４元、１０元，远低于药品收入占奖金比重小于４０％的科室，而中医科、免疫科调整后则分别减少１ ０６８元和３８２元。奖金大幅下降，上述５个科室情况说明，在现行的医疗服务价格未体现其实际成本的情况下，严重依赖药品收入或以药品治疗为主要手段的科室，在目前以收入减支出计发奖金的成本核算奖金分配体系中，即使重视医疗质量，取得可观的经济效益难度很大。
　　３.在成本核算奖金分配执行过程中，医院下决心取消科室药品收入主要出于以下几方面考虑　首先，国家医药改革实行“医药分开核算、分别管理，药品收支结余上缴，合理返还”的政策，并最终走向医药分家。药品收入越多，结余上缴越多，按比例返还越少，医院等于替别人卖药，得不偿失。药品收入不属于医院，是医药改革发展的必然结果。其次，药品收入与科室挂钩，使医生为增加收入而不顾患者病情养成乱开药、开贵药的恶习，不仅加重患者负担，从客观上也抑制了医务人员钻研新业务、新技术、开展技术创新、提高诊疗水平的积极性，不利于医院的长远发展，不利于医院长期竞争优势的形成。
　　４.表３所示，取消药品收入前８个月，药品收入占业务总收入的５５.６％，取消后８个月占５５.７％，药品收入占业务总收入的比重并没有下降，反而有升高这种情况从另一个侧面表明，在目前国家对医院补偿措施及医疗服务价格没有到位的情况下，药品收入仍是医院收入的主要部分。另外，取消药品收入只能切断药品与科室整体利益关系，但未切断在日常医疗工作中，药品与医生的个体利益联系，这也是药品收入居高不下的一个重要原因。
　　５.我院开展成本核算工作，成本效益作为奖金分配依据，其优点是奖金分配和成本管理责任制联系起来，促进成本核算工作，奖金分配较前科学合理，但同时也存在一些弊端　首先，将收入作为奖金计算依据，会鼓励科室通过加大服务量而提高收入，无形中可能导致科室通过大处方，重复检查等方式来提高收入，这无疑会浪费资源，加大病人负担，不符合国家控制医疗费用增长的总目标。 其次，奖金提取比例的制定有很大的人为因素，没有科学依据，易造成科室之间的矛盾，影响工作，降低奖金分配的激励作用。 更重要的是这种以成本核算为依据计发奖金的办法，易使科室的注意力集中在成本奖金上，忽视了医疗技术质量这一医院的核心和永恒的主题。 借这次取消药品收入之机，我们将医疗技术质量作为分配要素，参与奖金分配，在分配机制上实现了奖金分配与经济收入不直接挂钩的突破，突出医疗质量这一核心。与过去相比，新方案改变奖金单纯从科室收支结余乘以提成比例的分配办法，将医疗质量系数作为分母，去除收支结余乘以提成系数，而不是去直接乘科室收支结余，这可能与大多数医院做法不同。这样做的目的主要有两个：一是加大医疗质量数值在奖金分配中的权重；二是加大取消药品收入后对科室的补偿力度。当然，这种方法使医疗质量考核在奖金上起着重要作用；它即控制医疗质量，又调控奖金总量，如执行不力，有可能使医院奖金支出增大，积累减少，是否为目标最理想的办法，有待实践进一步验证。
　　６.目前，全国许多医院都已开展成本核算工作，且与奖金分配挂钩，大多数保留在收入减成本计发奖金的初级阶段。因此，科室收入多少，想办法创收成为成本核算中很关键的问题。但目前，医院以市场价来支付固定资产的购置，消耗性材料的采买，水电气的消耗，而医疗收费又必须遵守计划控制价，除了药品销售实行加收批零差价可获得部分经济收入外，大部分医疗项目收费均低于医疗成本，医院科室并无可观的经济收入，这种医疗价格“瓶颈”不仅使科室陷入“无米之炊”的境地，更使医院面临严重的发展后劲不足的问题，不利于成本核算工作进一步深化完善。 我院这次取消药品收入，调整成本核算奖金分配方案过程中出现的问题，某种程度上正是医疗价格“瓶颈”的反映。因此，尽快调整医疗服务价格，使之接近成本，应是目前深化医疗卫生事业改革必须考虑的问题。