蒋更生①


中图分类号：R197.1　 文献标识码：A 　 文章编号：1003－0743（2003）03-0041-02
　　厦门市定点医疗机构承担着全市４０多万参保人员的医疗任务，在医疗服务过程中始终处于主导地位。其管理工作是否到位，管理措施是否确实可行，直接关系到医疗费用是否能得到有效控制，关系到参保人员能否得到良好的医疗服务，对医疗保险制度改革起着关键性作用。为此，我们将定点医疗机构作为此次医疗费用结算调查研究的重点，以进一步了解和研究定点医疗机构对医疗费用定额结算的反映和建议。
　　一、充分发挥医疗费用结算标准的宏观调控作用在几年的医疗费用结算工作中，医疗费用定额下达时间滞后，应该提前通知医疗机构，以便医疗机构对医疗费用早做安排，有计划、有步骤地布置实施。医疗费用是否得到有效管理和控制，大部分的工作是由医院相应的管理措施和力度决定的，医务人员是医疗保险管理的直接承担者，起着医疗保险基金支出的闸门作用，为了能更有效地控制医疗费用，保证参保人员的基本医疗，将年度相应指标的控制标准及时通知他们，使之早做打算，制定措施，确保医疗保险管理工作的顺利开展。
　　二、定点医疗机构对医疗费用进行必要的限制
　　５年来，我市卫生事业蓬勃发展，医疗机构发展迅速，各家医院在重视医疗技术水平发展的同时加大医疗技术设备的配置，卫生基本建设大量投入，医疗成本不断增加，医院为了维护其自身利益，均加强对医疗费用的管理控制。按照门诊、住院医疗费用结算情况，医院根据各不同科室的具体情况、特点，细化结算定额作为各科室的医疗费用控制指标，并对药品费用在医疗费用总额中所占的比例作出规定，与科室的奖金等经济利益挂钩，加大对次均医疗费用的管理和约束，控制医疗费用增长趋势。针对门诊医疗费用具有相对较强的“刚性”，医院主要对门诊药费进行控制，设定处方药量，对一些老年病人适当放开，其他检查、治疗费不限制，但医疗保险政策法规中没有一个明确的文件规定每次就诊应该限额多少医疗费，严禁医疗机构简单、机械地限制医疗费用，但对医院来讲，没有对医疗费用进行限制医院就得为此付出代价。医疗机构普遍加强对住院医疗费用进行控制，有些科室为了保护其部门利益，在办理病人转科时，对重症、高费用病人互相推诿，不愿接受这类病人，从而引发科室之间的矛盾，不利于科室间的协作，甚至发生转科住院病人分解结算、迫使不符合出院条件的病人出院等违反医疗保险政策的行为。
　　三、重点专科重点扶持
　　三级综合医院具有重点专科较多，医疗技术规范执行较为严格，所配置的医疗技术设备较为齐全、先进，收费昂贵的特点，其收治的病人大都是一些疑难重症病人，要求有较好的医疗设施及环境，应用医疗技术水平高，使用高新技术材料多，科技含量较高，病人的住院周期长、费用高、所占医疗总费用比例大，可抵冲的小额费用病人少的特点，如：市第一医院的肿瘤中心、烧伤科、泌尿外科、头颈外科，中山医院的神经内、外科、肝胆外科、心脏中心以及１７４医院的肿瘤科、泌尿外科等，所开展的一些医疗服务项目在我市处于领先地位，具有较好的影响。作为我市医疗行业重点扶持的领头雁，医疗机构普遍要求对此类病人的医疗费用结算能给予特殊的结算政策，重点专科重点扶持，如：扩大按项目结算内容范围，改变医疗保险结算期，实行“按月预拨、按年结算”等办法，使医院、科室在医疗费用的使用掌握上能够在一个较大的时间、空间进行调节，减少一些大病患者相对大额医疗费用因节日等原因而较集中办理出院，使当月医疗费用、次均费用畸高畸低，造成医疗费用分布不均而导致的医疗费用在某一月份亏损，这些亏损对医疗机构来说是不公平的，因为病人的医疗费用是由病情所决定的，不是因执行医疗保险政策不力而引起的亏损。
　　四、制定急诊留观医疗费结算标准，适应临床实际情况及参保患者医疗需求
　　定点医疗机构在日常业务工作中，对急诊留观病人收治的一些符合住院标准需要做住院治疗处理，但因病床紧张等原因无法及时收治入院，而在留观病房时间已超过２４小时，并且按住院规范要求治疗的病人所发生的医疗费用，如一些慢性病的病人、肿瘤放、化疗病人要求能在医疗费用结算中有个折衷的结算办法，介于门诊与住院结算标准之间，取一个适中的标准，这样，便于医疗业务工作，避免医患矛盾的发生，有利于医院工作的开展，有利于病人得到及时治疗，减少医疗保险基金开支。目前，各家定点医疗机构对这类病人的结算、管理办法不一，一些大医院按住院病人标准结算；一些小医院、社区卫生机构则采取分解门诊次数的办法，每日治疗、每日挂号刷卡结算，这样，对规范医疗保险就医行为和医疗行为，规范医疗保险结算不利，而现实又有类似的需求，应有针对性地加以研究，制定出相应措施，使之纳入合理的政策轨道。
　　五、二级及以下定点医疗机构结算定额偏低，亏损大
　　二级及一级综合医院住院费定额太少，门诊定额与三级综合医院差距较大，病人用药较为不便，医疗费用结算亏损额大，一些二级医院的亏损甚至占到其应结算额的１８％，直接影响到医院的生存与发展。但现在医院的诊疗规范都是统一的，操作常规都必须严格规范，未按规范处理而导致的医疗差错就是医疗事故，医院必须认真考虑医疗安全问题。新的《医疗事故处理条例》的出台对医院在医疗安全方面要求更高、更严格，但对医保病人的诊治也得考虑医院的利益。常见病的结算标准三级与二级医院可有差别，但不能相差太大，不然对卫生资源的合理利用不利，三级医院应排出一般性常见病人的诊治，而调动其人才、技术设备优势，侧重发展医疗尖端技术领域，解决疑难病症难题，发挥中心医疗机构作用，建立起相互转诊的制度，真正做到“小病在社区，大病进医院”。通过调整定额结算标准，使二级、一级及一级以下医疗机构较好地对一些常见病进行合理诊治，满足其医疗需求，减少各大医院的工作压力。同时，医疗费用结算定额标准也有一个分流病人导向问题，如果定额相差太大，对病人的分流是不利的，一些在二级、一级医疗机构就能诊治的病人都挤到三级医院，对医疗保险基金支出也是一种浪费。近年来，在４家三级医院就诊的医疗保险病人所发生的医疗费用占全市医疗费用总额的比例都在６０％以上，三级医院的用药较二级医院档次较高，新药特药的使用也较普遍。二级及以下医疗机构为了吸引病人，都在尽力改善就医环境，提高医疗技术水平和增加医疗设备配置，改善服务质量，特别是门诊，一般都安排一些高年资的医疗技术骨干坐诊，但用药方面与三级医院比较相差较大，特别对一些诊断及治疗方案明确的慢性病、老年病病人用药带来不便，这些病人只需做一些简单的门诊复查，大都是以到医院开药为主，无需再到大医院做进一步检查治疗，原则上在二级、一级和一级以下医疗机构就能得到良好的治疗，对患者较为便利。但由于此类病人一般用药的疗程及治疗时间长，有的甚至要长期依赖药物治疗，如高血压、心脏病等心脑血管疾病患者，他们每次就诊费用高，但二级、一级和一级以下医院定额低，无法全部满足其医疗需求，因此，矛盾较为突出。
　　六、医疗费用结算要充分考虑中医中药的特点
　　２００１年我市对医疗收费标准作了较大范围的调整，重点调整技术劳务性的收费项目，但由于中医的诊治特点，一些大型的仪器医疗设备相对较少，劳务技术性收费项目不多、成分低，诊治的病人结构主要以慢性病为主，疗程长，医疗费用中药所占的比重大，而医疗保险病人历年扣款额较多，医院处于两难的境地，不得已出台一些如限定处方药量、将医疗保险医疗费用控制纳入科室、医生日常业务内容等保护医院利益的措施，但因定额标准与病人的实际需求存在一定差距，为此，引发一些医患矛盾。医疗保险管理部门对医疗费用的监督应采取相应的措施，而不能等到年度考核才去发现、纠正一些违规现象，这样容易加大医疗机构的亏损，应通过日常的计算机网络跟踪管理，有目的地筛选出几种可能违规的参保病人、定点医院、医生的名单，加强监督管理，对经查实情节较为严重的，加大处罚力度，特别是对医疗费用负有直接管理责任的医院、医生可建立相应的退出机制。
　　七、专科专治，专门结算
　　专科医疗机构专科专病防治不同于其他综合性医院，由于专科医院诊治的病人是以专科专病专治为主的特点，在执行医疗费用结算定额时存在一定的局限性，可用于调节定额的其他病人医疗费用少，医疗费用结构中药品费用占全部医疗费用的比例要么很高(如我市仙岳医院门诊占８４％)，要么很低(如我市口腔医院、眼科医院、妇幼保健院占２０％左右)，这些专科医院充分发挥专科优势，其所涉及的专科领域中开展的医疗技术水平和配备的设备条件在我市医疗机构同专业中处于比较领先的地位，一些专科病人须向其转送治疗。市仙岳医院作为我市惟一一所三级乙等精神病专科医院，诊治的病人主要是以精神疾病为主，病人用药、疗程周期长，医疗保险住院病人医疗费用每月为１ ３００元左右，与实际医疗费用差距较大，与其他自费病人每月２ ０００元～ ２ ５００元的医疗费用存在着一定的差距，作为三级乙等精神病专科医院病人每月最基本的医疗项目和收费有：床位费７５０元(２５元／日×３０天，含病房消毒费１元／天及精神病床位多于其他病人收费１元／天)，住院诊查费１８０元(６元／日×３０天)，精神病人三级护理费３００元(１０元／天×３０天)，单此三项基本收费就达１ ２３０元／月，还有药品费、检查治疗费等收费项目，其定额已远远不足其实际医疗需要。特别是近年来，随着医药科技事业的飞速发展，以往一些毒副作用大的药品逐步淘汰，一些疗效确切但价格较贵的新型药品相继在临床上使用，特别是２００２年我市开始统一实施《福建省医疗保险用药目录》中，国家将此类药品列入《基本医疗药品目录》的甲类药品，不设个人自付比例，而临床又广泛使用，已作为一线用药，这样，势必给医院对定额标准的执行带来巨大的压力，如：抗精神类药物维思通每一疗程１ ０８０元(１２元／日×９０天)，这一类药品临床上的应用给医疗费用带来新的问题，必将提高医疗费用结算成本。市眼科中心建立５年也是我市医疗保险实施的５年，由于这５年眼科中心的高速发展，各项业务不断拓展，各种高、精、尖的医疗设备相继投入使用，所能提供的医疗服务项目不断扩展，所以，医疗成本也随之增加，医疗费用结算定额显得与实际的医疗需求不相适宜，但由于眼科中心所收治的病人中医疗保险病人所占的比例只有２０％，大都是一些非医保病人，所以，医疗费用定额结算亏损对其经济影响程度未突显出来，医疗保险管理部门不能因此而放松对此类问题的研究，特别是市眼科中心门诊结算亏损额所占的比例较大的现象，对此，应适时地加以解决，避免其潜在的矛盾激化。