新医改下强化公立医院总会计师职责的实践与探讨
金明广 陆富生
作为卫生行政主管部门委派的医院经济运行管理和财务会计工作的负责人，医院总会计师的职责是协助单位主要行政领导工作，促进与监督医院的经济运行，组织领导本单位的财务管理、成本管理、预算管理、会计核算和会计监督等方面的工作，参与本单位重要经济问题的分析和决策。新医改对医院总会计师提出了许多新的挑战，本文就如何在新医改背景下做好总会计师工作进行一些探讨。
新医改背景下强化总会计师的职责，充分发挥总会计师的支持与监督作用，完善医院的经济运行及管理机制，探索均次费用控制的有效路径和策略，实施财务精细化管理等措施，可以有效遏制医疗费用的过快上涨，较好地控制均次费用和成本。这对于提高医院经济管理水平、保障医院公益性具有重要的作用。
一、新医改对医院总会计师的挑战
在竞争日益激烈的市场环境下，公立医院既要体现公益性，适应改革和发展需要，又要提高医院自身的生存能力和竞争力，确保医院持续稳定地发展。如何切实做到这一点，对作为医院经济运行管理和财务会计工作负责人的总会计师形成巨大的挑战。
（一）坚持公立医院公益性的挑战
公立医院是政府利用公共税收资金出资举办的，是政府行为的组成部分和延伸。政府的目标就应当是公益性，并通过举办公立医院把这种目标赋予公立医院。公立医院改革是国务院确定的近期医药卫生体制改革的重点内容，坚持政府主导和公益性方向是本次医药卫生体制改革的基本要求。新医改方案的出台，使我国公立医院的外部环境发生了重大的改变，旧的经营模式已经不适应新环境的变化发展。医院管理者如何在新的环境下进行管理创新，关系到公立医院的发展大局。新医改要体现公益性的要求，对现行医院财务管理制度必然产生重要的影响，从公立医院经济运行管理的角度对公立医院强化公益性的路径进行探索与研究已经成为医院总会计师的主要任务。
（二）控制医疗费用过快增长的挑战
近年来，看病难、看病贵问题是人民群众反映强烈的热点、难点问题，如何控制和制约医疗费用过快增长已逐渐成为政府和社会各界日益关注的一大社会问题。早在2007年医院管理年活动中，卫生部就将人均门诊住院医疗费用列入重要的考核指标之一。各个医疗机构持续改进、控制医疗费用的效果如何值得关注。控制医疗费用的过快增长，是人民群众的迫切需求，是医疗事业平稳运行的基石。新医改下如何合理利用现有的医疗资源，提高效率、提升医疗服务品质、降低患者费用、控制患者费用的过快增长、实现患者、医院、社会多赢的发展局面，是摆在总会计师面前的新课题。
（三）强化医院成本控制的挑战
新医改方案明确指出要严格医院预算和收支管理，加强成本核算与控制。新一轮公立医院改革以促进民生为理念，倡导平价医疗、社区医疗，使得老百姓都能看得起病，减少患者的负担，平抑虚高的药价，使老百姓真正从中得到实惠。而对于医疗单位来说，取消药品加成、实行药品零差价率销售以及对门诊和住院病人均次费用的控制，将对医院的收入产生巨大的影响。同时，物价上涨、医疗器具成本上升、医务人员工资上涨等因素，将使医院成本控制呈现出前所未有的巨大的挑战。
二、新医改下医院总会计师职责发挥的实践
（一）完善运行及管理机制 实施均次费用控制策略
面对均次费用控制的严峻形势，总会计师要从医院经济运行机制和管理机制角度出发，实施公立大医院均次费用控制的策略。主要策略有：通过加强财务政策宣传，使全院形成控费的良好氛围；通过科室绩效奖金分配与病人均次费用控制挂钩、与缩短病人平均住院日挂钩，运用绩效分配手段促使科室和各职能部门积极探讨控制均次费用的有效路径；实施财务经理人制度，派出财务经理帮助科室主任对经济运行进行干预；建立三级目标责任制，把门诊、病房均次费用控制的目标分解到科室、个人；同时要注重利用信息技术，对各科室和医生个人的均次费用控制进行实时监控；积极探讨和实施有效、合理使用高值材料与杜绝盲目使用手术过程中的各类高值辅料的方法。
（二）实施财务精细化管理 降低医院运行成本
在财务管理中实施精细化管理，结合医院发展需要，重新修订了资金审批制度、财务收支管理制度、财产物资管理制度等四十一个内部财务制度。这些内部财务管理制度的不断完善，为规范财务管理、理顺经济秩序提供了强有力依据。制定了包含20余项内容的财务管理持续改进方案（PDCA），改进内部工作流程，确保医师根据病情合理检查、合理治疗，定期开展医保、物价巡查和抽查。
（三）积极开展绩效改革 充分调动员工的工作积极性
积极推动放射科等医技部门、抽血护士、门诊分诊的绩效改革，按工作量计奖金，结合医生和技术员个人工作量计算当月的劳务，缩短了病人排队等待和预约时间。积极开展对聘用制员工实行同工同酬，根据工作表现确定工资、奖金、福利等，充分调动了900余位非传统编制员工的积极性。
（四）强化队伍建设 优化财务管理流程
强化财务人员的队伍建设，发挥财务人员在医院经济管理中的作用，推出并实施了“财务经理人”制度，充分发挥财务科人员的专业优势指导科室经济管理。积极优化挂号、收费流程，缓解病人看病难。除收费窗口实行5S规范化管理模式外，今年医院还在门诊收费大厅购置并使用了33台预存机，病人挂号和收费直接在预存机内操作完成，减少了病人排队的次数，缩短了病人等待的时间。
（五）完善二级预算管理 监督医院经济行为
进一步规范二级预算管理办法，将预算目标切实落实到具体的执行部门并与绩效考核挂钩，使预算符合率显著提高。编制预算时重点确定预算年度门诊和住院的医疗费用均次目标。预算执行过程中，从宏观上把握医院总体的门诊及住院医疗费用的情况。同时，与预算具体执行的各责任科室沟通，运用财务信息、业务统计信息等相关资料实时监控各责任科室预算执行情况，并及时反馈，使各责任科室对各自的均次预算目标、均次费用实时执行情况都有充分的、动态的掌握。预算考评时对医院内部各级责任部门的预算执行结果进行考核与评价，同时配套激励和约束机制。
三、新医改下强化总会计师职责的思考
（一）建立科学、合理的医院经济运行评价指标和策略
在新医改背景下总会计师要充分考虑公立医院公益性评价指标、均次费用控制指标、成本控制指标等因素，从体现公立医院公益性出发构建新形势下公立大医院经济运行评价指标体系。根据公立医院公益性特征，对医院经济运行现况进行评价、监测，分析影响因素。从经济运行的角度探索公立大医院控制医疗费用过快增长和成本控制的相关路径，从医院经济运行机制、管理机制、精细化管理等方面探索公立大医院公益性实现的策略。
（二）积极推行成本核算 开展精细化管理
目前，多数医院并没有完全做到全成本核算，有的仅做到了科级成本核算，不利于有效而全面地进行成本控制。积极推行全成本核算，是新医改形势下提高医院经济效益的重要手段，将使医院的整体资源实现优化配置，真正做到走优质、高效、低耗的质量效益型发展道路。要建立医院成本控制系统，让员工主动承担控制成本的任务，建立一个明确的、操作性较强的标准内控实践，控制医疗成本，积极开展精细化管理。
（三）健全财务内部控制制度 规范财务行为
建立健全财务内部控制制度是保证医院资产安全、防止医院资产流失、降低经营风险和提高财务管理水平的前提。新医改形势下，要清醒地意识到增强财务内部控制的重要性，通过不断摸索和实践，逐步健全支出审批制度与票据管理制度，不断完善资产管理制度。尽量降低医院运营成本，合理安排调度资金，提高资金使用效率，以期达到顺利实现医院经营管理的目标。
（四）健全内部激励机制 挖掘潜力
只有建立良好的内部激励机制，才能充分调动工作人员的积极性与进取心，进而提高医院整体的医疗水平与服务水平。为此，医院的经济管理人员要充分挖掘潜力，向时间要空间，强化双休日手术制度和门诊管理制度。同时，在制定超劳补贴时，要做到奖惩公正分明，一方面要充分体现各科室的经济效益状况，另一方面要真正做到与所有人员的权、责、利挂钩。
（五）强化预算“刚性原则” 建立预算考评体系
医院应确保预算刚性，严格预算执行。如果预算缺乏刚性、执行不力、考核不严，可能会导致预算管理流于形式。同时，一个全面的完善的预算考评体系在预算管理系统中起着承上启下的作用，为下期预算提供依据，也能给预算执行者带来较强的激励作用。实践中，对医疗费用预算的考核只停留在简单的完成率指标上，医院需要建立一套系统的科学的预算考核体系，对年度预算执行情况做出有效、客观、科学的评价。
