胡伦基 刘　平

1990年代以来，我国医疗保险制度历经了多次改革。这之前，我国实行的是公费医疗制度，进入公费医疗的只有公职人员和国有企业职工，其保障范围占当时全国总人口的10%左右；1990年代以后我国逐步推行职工医疗保险制度，特别是1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）后，在全国公职人员、国有企业职工、私营企业职工、个体工商户等群体中，先后建立了职工医疗保险制度；2003年起，在农村村民中全面推行新型农村合作医疗保险制度；2007年起，在城镇居民中全面推行城镇居民医疗保险制度。自此，我国已经建立了全民的医疗保险制度，医疗保险已经覆盖到了所有人群。2015年将新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险合并为城乡居民医疗保险。建立覆盖全民的医疗保险制度，对于减轻广大人民群众的医疗负担，降低医疗费用，提供了有力保障，大大降低了患病人员家庭因病致贫、因病返贫的现象，受到了人民群众的欢迎。但是当前的医疗保险中还存在着很多问题，必须对现行医疗保险制度进行全面改革创新，以确保医疗保险目标的实现。
一、主要问题
一是医生的收入与病人的医疗费挂钩，导致医疗保险基金支出和病人负担的医疗费用直线上涨，不堪重负。在这种模式下，医疗保险基金和病人的支出多，则医生和医院的收入多。受利益趋动，医生和医院总是想方设法增加医保基金和病人的医疗费用支出，使医生和医院的收入越来越多，从而导致医疗保险基金支出越来越大，病人的医疗负担越来越重。
二是大处方、贵处方普遍存在，大量增加医疗费用。其一是一些小病本来只需吃几次药，花很少的钱就能治好的，而医生开的处方往往是一瓶药，病人只吃几片药或十几片，就把治好病了，剩余的大多数药只好浪费掉。其二是一些小病本来只需两、 三种药就能为病人治好病，医生总是开很多种药给病人，导致医疗费用大量增加。其三是本来平价病就能治好病人的病，医生却要为病人开价格昂贵的药。
三是名目繁多的检查，检查费用不断攀升。现在有人到医院看病，经常要进行一系列的检查，好像现在的医生除了利用仪器检查就不能行医。当然，对于一些大病利用先进的仪器进行检查是必要的，也是必须的。问题是有一些小病，医生完全能够通过职业判断进行医治，医院和医生却为了多收钱，要求病人进行多种不必要的、重复的检查，结果是检查费花了几百上千元甚至更多，而药费只需百多元，大大增加了病人和医保基金的支出。
四是延长病人治病的医疗时间，增加医院收入。一些医院和医生为了增加收入，尽量延长病人医疗时间，为医院增加收入，致使医疗费用大量增加。
五是国家核定的降价药品难觅终迹，使病人无法享受降价药品。近年来国家多次下降部分药品价格，但降价后，药品企业为了追逐高额利润，往往通过更换降价药品名称，抬高药品价格，或对降价后利润较低的药品停止生产。同时如果使用降价药品，则医院的利润相对较低，医院也不愿购买。最终，使国家通过降低药品价格，控制药价虚高的效果大打折扣。
六是一些私立医院套取医保基金。一些私立医院除了利用上述手段增加收入外，还利用医保基金管理上的漏洞，大量套取医保基金。比如一些私立医院为了招揽病人，增加收入，向病人承诺：病人只承担起付标准200~300元的费用，其余所有的医疗费用不需病人承担。不言自明，这些私立医院就只能套取医保基金了。
七是机关企事业单位和个人为缴纳职工医疗保险，承担的费用偏多。按照有关规定，目前单位为职工缴纳的社保费用占职工工资的38%（不含住房公积金）以上，其中仅医疗保险就占职工工资的7%，且是以全省平均工资为基础的，即低于全省平均工资的那部分职工，按全省平均工资计算缴纳医疗保险；高于全省平均工资的那部分职工，按实际工资计算缴纳医疗保险，单位为职工每人每年缴纳的医疗保险均在2400元以上。职工个人承担的社保费用占工资的14.5%（不含住房公积金），其中医疗保险就占2%，仅医疗保险职工每年就要负担700元以上。
二、进一步完善医疗保险的思考
医疗卫生事业是关系到13亿中国人民群众健康的大事，也是关系到中华民族长盛不衰的千年大计。因此各级政府有责任搞好医疗卫生工作，管好用活医疗保险基金，仅靠增加对医疗保险的投入是远远不够的，我们必须针对存在的问题，全面改革创新。
（一）社保机构定点的公立医院的设施设备和医护人员工资福利全额由财政承担。存在上述问题的主要原因是由以药养医、以检查治疗养医造成的，即病人到医院的各种医药检查费越多，医院的利润就越多，医院医护人员的工资福利就越高。要减少医保基金的损失浪费、减少病人的医疗费用，就必须改变以药养医、以检查治疗养医的现状，使医院的收入和医院医护人员的工资福利同病人的医疗检查费收入脱钩。而要使医院不断发展壮大，医院的诊疗水平不断提高，医院医护人员的正常工资福利得到有效保障，社保机构定点的公立医院的设备购置、基础设施和医院医护人员的工资福利则应财政全额由承担。同时，为了避免由此造成的社保机构定点的公立医院之间、医护人员之间吃大锅饭的问题，社保机构定点公立医院的行业主管部门、公立医院内部必须根据医疗系统的实际情况，建立健全各项考核评价机制，使服务质量好、群众认可度高的医院得到更多的资源配置；对医护人员制定严格的考核管理办法，使技术过硬、爱岗敬业、病人满意度高的医护人员得到较高的工资福利收入。
进行这样的改革后，社保机构定点公立医院将会大量减少大处方、贵处方、不必要的重复检查、小病大治、延长不需要的住院时间等情况的发生，从而大量减少医疗保险基金支出和病人负担费用。这样我们就可以将减少的医疗保险基金支出，用于社保机构定点公立医院的设备购置、基础设施建设和医院医护人员工资福利的全额保障，将这些工作做好了，不仅不会增加财政的负担，还能大量减少病人的医疗费用，使医疗费用虚高的顽疾得到根治。
（二）切实加强基本药物制度建设。“基本药物”是指能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品。2009年，国家就着手建立基本药物制度，这项制度如果得到切实执行，就能够切实降低药品价格和保障人民群众的基本药物的需求。要做好这项工作，卫生等相关部门在广泛调研的基础上，制定一个规范的基本药物目录；国家发展改革委等部门应对基本药物制定一个全国统一的最终消费的最高限价；同时，由于基本药物是关系到国计民生的战略物资，国家必须保证其生产和供应，必要时国家应建立一些国有独资的基本药物生产企业，生产一些微利甚至无利的基本药物，以满足国家和人民的需要。
（三）医药企业必须保证国家降价药品的生产，从源头降低药品价格。近年来，国家为了降低人民群众的医疗负担水平，充分发挥医保基金的作用，已经对部分药品进行多次降价。但每次药品降价，一些医药企业就停止生产这些降价药品，因此，人民群众所得实惠不大，群众生病时很多降价药品无法买到，医保基金支出和群众的医疗负担水平降低不多。鉴于此国家应采取强制手段，要求医药企业必须生产这些降价药品，而且生产的数量不能少于降价前5年的平均水平。同时必须明确规定降价药品到病人的销售价格不能超过国家规定的限价。为了防止医药企业，改头换面将降价药品名称更改名后加价生产、销售，国家药品监管部门，应切实负责，严格把关，掌握药品企业是否完成国家降价药品生产的数量；新生产的降价药品是否与原药品的治疗范围和效果相同；是否更改降价药品名称，加价销售；对没有完成降价药品生产数量和品种的企业，是否申请新药品的生产；药品企业新批准生产的药品价格是否合适，是否涉嫌暴利，与市场上同类药品是否价格相近；监督医药企业之间是否形成价格垄断联盟，抬高市场药品价格。
（四）完善医院医疗器械和药品采购体系建设。社保定点公立医院的医疗器械和药品，必须通过省级政府采购部门，实行公开招标、公开竞争、公开采购，特别是全国统一规定，参加投标的供应商只能是医疗器械和药品的生产企业，其余中间供应商不具备投标资格。明确规定医疗器械和药品的采购价，就是最终销售价。这样社保机构定点公立医院采购的医疗器械和药品的成本就会大量降低，医院和医生吃“回扣”的机会就会大量减少，医保基金支出和病人医疗费用负担就会大量减少。
（五）加大对医疗卫生行业的监管。为了确保国家的医保基金发挥最大的效益，使国家的医改政策落到实处，使人民群众的医疗费用负担水平切实降低，保障国家医保基金的安全，国家就必须采取措施加强对医疗卫生行业的监管。
一是完善医疗卫生法律法规。要搞好医疗卫生工作，就必须以完善的法律法规作保证。虽然国家对医疗卫生工作也建立了一些法律法规，但是还不完善，也致出现前述的一些问题，因此我们应该按照依法治国和与时俱进的要求，根据发展变化的新形势新情况，不断完善医疗卫生法律法规，增强法律法规的适用性和可操作性，不给别有用心者以可乘之机。
二是卫生、药监、社保等部门要加强监管。对于当前医疗卫生行业中出现的问题，很大程度上和有关部门监管不到位分不开，因此，加强监管就具有十分重要的意义。一方面国家卫生、药监、社保等部门应建立健全医疗卫生的行业法规，做到有章可循，同时增强其可操作性。比如对医院的绩效考评，就应将使用基本药物的比例、降低医疗费用、治疗效果等指标列入考评范围，又比如对病人的仪器检查问题，实行仪器检查的医院，在一定的时期内应对检查的结果负责，一定时期内其他医院，除病人或家属书面要求外，不得重复检查。另一方面提高专业监管人员的监管水平。医疗卫生行业是专业性十分强的行业，因此我们的卫生、药监、社保等监管部门的人员也要不断提高其专业水平，新进入这些部门的人员应该具有从业所必须的专业资格准入条件。再一方面是卫生、药监、社保等部门应重点监督是否存在医生的收入与医疗费挂钩，是否存在大处方、贵处方的情况，是否存在名目繁多的不必要的检查和重复检查，是否故意延长病人治病的医疗时间，增加医疗费用等情况。
三是财政、审计、纪检监察部门的要加大对医保基金的监管。医保基金是国家财政资金，是老百姓的救命钱，因此医保基金必须列入财政专户管理，任何单位不得以任何手段截留、挪用医保基金，财政、审计、纪检监察部门必须肩负起保证医保基金安全的职责。
四是加强对卫生、药监、社保等监管部门的监督。纪检监察等部门应加强对卫生、药监、社保等部门对医疗卫生监管情况进行监督，对监管不到位，造成国家医保基金流失，加大人民群众医疗负担的，应查明原因，追究有关人员的责任。
五是加强社会监督。在上述监督的基础上，应建立社会监督机制，组建由专家学者、人大代表、政协委员、生病人员代表组成的社会监督组织。各地的公立医院、卫生、药监、社保等部门应向社会监督组织介绍本地医疗卫生工作情况，病人的医疗负担总体水平，遵守国家法律法规的情况及存在问题，同时这些单位还应听取社会监督组织的意见和建议，该整改的整改，该完善的完善。通过这些形式的努力，医保基金必定会减少流失，医保基金必将发挥更大的作用，人民群众的医疗负担水平必定会大大减少。
（六）加快机关事业单位医疗保险改革。为了减少机关企业事业单位和个人的社保费用支出，减轻其费用负担，建议取消单独建立机关企事业单位职工医疗保险的制度，将机关企业事业单位的职工全部纳入城镇居民医疗保险，按城镇居民医疗保险的标准缴纳费用，享受城镇居民医疗保险待遇。为了使改革后机关企事业单位职工生病住院的医疗费用报销比例不降低，国家统一要求机关企事业单位必须到商业保险机构为职工缴纳补充医疗保险。如果能够实现这样的改革，机关企事业单位在职工医疗保险方面每年为只需为每位职工支付500元的补充医疗保险费用，就能使职工得到较好的医疗保障，使机关企事业单位每年少为每名职工承担1900元以上的医疗保险费用，职工个人每年少承担500元的医疗保险费用支出。
（作者单位：胡伦基　四川省泸县天兴镇财政所
刘　平　中国移动集团四川公司泸州分公司）