当前，包头市由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险（以下简称“新农合”）共同构成的城乡社会医疗保障体系，分别覆盖了城镇就业人口、城镇非就业人口及农村牧区人口，从医疗保障制度上实现了对城乡居民的全面覆盖，为保障城乡居民的身体健康起到了积极的作用，并在一定程度上缓解了居民“看病难、看病贵”的压力。随着城乡居民生活水平日渐提高，对医疗服务的需求也不断加大，而现行的以城乡户籍制度为基础的城乡居民医疗保险，人为地分割了城镇居民和农村牧民，造成了新的城乡二元结构，很大程度上影响了医疗服务的公平性。城镇居民基本医疗保险与新农合在实际运行中也出现了覆盖人群有交叉或空缺等问题。 由于城镇居民医疗保险和新农合在财政补贴的标准上较为一致，缴费单位是以家庭或个人为参保单位，在待遇标准、费用支付等方面具有相同的制度安排。因此，首先统筹城乡居民医疗保险对最终统筹城乡医疗保险制度，实现全民覆盖医疗保障的目标具有十分重要的意义。
一、基本情况
城镇居民医疗保险和新农合是我国城乡居民基本医疗保险制度的重要组成部分。包头市的推进情况如下：
2007年包头市为城镇老年居民、学生、少年儿童、残疾人、非从业居民等群体建立了城镇居民基本医疗保险制度，隶属于社会保障系统，由人力资源与社会保障部门的医疗保险经办机构管理。截至2015年年底，全市城镇居民基本医疗保险参保人数达到52.22万人，政府财政补助标准达到每人每年380元，报销比例达到70％，封顶线达到22万元。在基金管理上均采用“以收定支、收支平衡”的运行原则，基金纳入财政专户管理，坚持收支两条线，单独建账，专款专用。
2006年新型农村牧区合作医疗保险工作正式启动，2009年出台了《包头市新型农村牧区合作医疗保险市级统筹实施方案的通知》，实行市级统筹。新农合主要隶属于卫生系统，由卫生部门作为行政主管和监督者。截至2015年年底，全市参加新农合人口69.97万人，参合率达91.5％，财政补助标准达到每人每年399元，随着筹资水平不断提高，保障能力也不断增强，包头市连续四年调整新农合补偿方案，封顶线达到20万元，乡镇卫生院的报销比例达到100%，旗县区级定点医疗机构的报销比例达到80%，市级定点医疗机构的报销比例达到60%。在基金管理上与城镇居民医保不同的是新农合基金采取总量控制原则，以“保障适度、略有结余”为目标，每年基金使用率要控制在当年收支结余的15%以内的范围。既要保障农民受益，又不能过度使用，这样做使制度起步阶段基金无法积累。

包头市城乡居民和新型农村合作医疗保险制度比较
制度形式 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗保险
参保要求 参保范围 大、中专院校和中、小学校的在校学生；具有我市辖区内非农业户口，未参加城镇职工基本医疗保险且男年满60周岁、女年满55周岁以上无从业经历的居民和18周岁以下非在校居民。 我市户籍的农牧民，非我市户籍的计划外生育人员、与当地农牧民存在婚姻关系但尚未办理户口迁移手续的人员、异地农牧民与子女长期在包头居住的人员和既为参加城镇职工基本医疗保险又未参加城镇居民医疗保险的我市非农业户籍人员。
是否强制 自愿参保 自愿参保
资金筹集 个人 成人220元，18岁以下居民50元 每人130元
财政 420元 435元
待遇水平 基金平均报销比例 67% 51%
最高支付限额 22万元 20万元
经办管理机构 统筹层次 市级统筹 市级统筹
经办机关 各级人力资源和社会保障局 各级卫生和计划生育委员会
基金管理 采用“以收定支、收支平衡”的运行原则，基金纳入财政专户管理，坚持收支两条线，单独建账，专款专用。 采用“以收定支、收支平衡”的运行原则，基金纳入财政专户管理，坚持收支两条线，单独建账，专款专用。总量控制原则，以“保障适度、略有结余”为目标，每年基金使用率要控制在当年收支结余的15%以内的范围。




以上可以看出，这两种制度的政策框架基本相同，表现在四个方面：一是都由政府组织、引导、推动，城乡居民自愿参保；二是都以市级为统筹层次；三是都以个人缴费和政府财政补贴相结合共同筹资；四是都纳入财政专户管理，专款专用。
二、现行管理体制的缺陷
（一）多部门分制，不利于提高行政管理效率。
降低政府行政管理成本是目前和将来政府高度重视的一个重大问题。城乡医疗保险制度分别由不同的部门管理和经办，各自有不同的实施办法，设定不同的定点医疗机构和药品目录，各自开发不同的计算机网络，各自服务各自的参保人群，这种多头管理模式，无法统筹谋划各项保险制度的长远发展，无法统一、科学评估制度运行的真实绩效，增加了体制成本，造成了社会资源的严重浪费。主要表现在以下三个方面：一是经办资源的浪费。城镇居民医保与新农合双方在经办管理中，不能很好的沟通，整合优势资源，而是各自独立发展运行，造成了大量经办资源的浪费。二是信息化建设的浪费。城镇居民医保和新农合在运行中各自独立开发信息管理系统，参保人员的数据库分开运行，既不能实现信息资源共享增加重复参保的可能性，又在重复的开发运行中造成了资金的浪费。三是定点医疗机构资源的浪费。城镇居民医保与新农合独立运行，定点医疗机构也要相应的增加配套资源，来应对两个险种的管理和结算，增加了人力成本和管理成本。
当前城镇居民医保和新农合都处于发展阶段，在独立的管理运行中，各级管理和经办部门无法相互共享资源，整合优势力量，而是在不断的投入大量的人力、物力、财力，来运行和发展，这样势必造成了重复建设，导致大量行政资源的浪费。
（二）信息平台不能共享，造成部分城乡居民重复参保。
近年来，随着新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险制度的相续实施，包头市城乡居民医疗保险制度实现了全面覆盖，有效地减轻了城乡居民的就医负担。但是在各项检查工作中发现，因参保信息没有实现相互衔接，使得重复参保、交叉报销等问题比较突出。这主要表现在两个方面：
一是制度漏洞。一方面政策交叉。城镇居民医保参保对象包括在校中小学生、全日制在校大学生，他们当中有一部分是农村牧区户籍，本就包含在新农合覆盖范围内。有些己经参加了新农合学生，由于不了解政策，又或是有的学校为学生集体办理城镇居民医保，造成了重复参保。另一方面无法转移接续。目前，城镇居民医保与新农合制度间没有制定转移接续办法。城镇居民医保与新农合均为按年度缴费，中途退保所缴纳费用不予退还，参保居民若因身份转换或上学等原因需要变更时，无法直接进行转移接续，只能暂停缴费或退保，然后在下一年度重新参加另一种医疗保险制度。有的参保居民因自身需要直接在当年选择新参保另一种医疗保险制度。这不仅给参保居民带来了极大不便，还造成了重复参保。而且两项制度相应的主管部门也不能有效掌握欠费或退保的实际情况，不利于工作的开展。
二是管理漏洞。城镇居民医保政策规定，参加城镇居民医保的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新农合。新农合也对此作出相关规定。但城镇居民医保和新农合在实际经办过程中没有进行信息的共享，双方的经办人员对参保人的资格审查起来有一定难度，资格审查过程存在漏洞。这主要由于，一方面没有具体的资格审查方案和执行标准，另一方面两个经办机构没有进入对方部门核实数据的权限，所以，虽然制度层面上对重复参保令行禁止，但由于机构不统一，在实际经办过程中难以操作。
（三）筹资标准不统一，不利于体现社会公平。
城乡医疗保险制度分设，使广大居民只能根据户籍身份被动加入相应的保障制度，强化了城乡户籍观念，固化了二元社会结构。在制度实施中，目前城镇居民医疗保险和新农合实施不同的筹资标准，前者比后者少，从而导致个人缴纳医疗保障费用所占总筹资比例的高低补贴不同，会直接影响城镇居民和农村牧民的参保积极性，不能很好地体现社会保险的公平性。
三、统筹城乡居民医疗保险的对策建议
事实上，当前城乡居民医疗保险制度存在的问题并不是包头市独有的，从根本上说是医疗保险制度改革初期过渡性带来的。但是在社会调查中我们深深地感到，无论是地方政府还是居民医疗保险具体的管理经办部门，无论是理论研究者还是实际工作者，都对城乡居民医疗保险的分而治之的缺陷认识清楚，对整合目前城乡居民医疗保险制度呼声很高。所以推动统筹医疗保险制度改革实现行政管理高效率恰逢其时。 从制度层面看，新农合经过近几年的发展，政府投入力度不断加大，初始意义上的“合作”成分已不复存在，其筹资机制、运行机制、保障方式和经办管理等方面，均已经具备了基本医疗保险制度属性，与城镇居民医保具有了相同的制度基础。 从管理层面看，包头市通过十几年的努力，上下已经建立起了一套较为完善的基本医疗保险管理经办服务体系，几乎不花成本将现有的经办队伍和信息系统进行适当整合，完全可以承担城乡统筹之后的经办服务管理。 从工作层面看，近些年来全国不少地方已经开展了城乡 统筹的实践探索，取得了良好的效果，积累了一定的经验，并且呈现出积极发展的态势。
因此，整合城乡居民医保制度是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、增进全市人民福祉的重大举措，也是医疗保障体系建设进程中的大事。下一步，必须顺应发展趋势，及早入手，统一规划，分步实施，针对当前医疗保险管理运转情况和存在的问题，就改革创新城乡居民医疗保险制度提出以下建议:
（一）整合管理机构，理顺管理体制。
推动城镇居民医保与新农合制度的并轨，首先应当理顺管理体制，整合现有经办机构，纳入同一行政部门管理，彻底打破现有的分散式的管理格局，统一管理和运行标准。建议将卫生部门的新农合行政管理职能、新农合的经办机构全部移交给人社部门，由人社部门统一进行统筹规划和管理。这是因为人社部门具有管理和经办社会保险的先进经验和优势资源，能够更好的实现医疗保险的制度设计、基金管理和统筹发展，而且城镇职工医保也由人社部门管理，将新农合管理和经办纳入人社部门，有利于城镇居民医保与新农合制度并轨后与城镇职工医保的衔接。虽然由卫生部门经办，也有一定的优势，比如有利于控制和监督定点医疗机构，带动基层医疗机构发展等，但是卫生部门既管理医疗机构，又管理医疗保险，既当“运动员”，又当“裁判员”，不利于基金的管理。从长远来看，为构建全民医疗保险体系，将新农合归入人社部门主管，更有利于制度的衔接、转换、规划和统一。
（二）优化制度设计，实现制度融合。
实施城镇居民医保与新农合制度并轨，要建立统一覆盖城乡居民的医疗保险保险制度。将目前所有未参加城镇职工医保的人员，无论城镇户口或农村牧区户口的居民，全部纳入城乡居民医疗保险。不再要求“以户为单位”参保，因为家庭每个成员的参保情况不一，实行个人参保制，可强化对个人参保情况的管理，杜绝重复参保现象。包头市为实现城乡居民医疗保险“覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理”的六个统一，推动“三保合一”工作进程，坚持筹资标准不增加、待遇水平不降低的原则，实行“一制一档”的城乡居民医保制度，即整合后执行统一的缴费标准、报销待遇，并与城镇职工享受等同的就医定点医院范围、用药药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录，达到医疗管理服务均等化。
目前包头市居民基本医疗保险为财政补贴380元、个人缴费220元，筹资合计600元；新农合医疗保险为财政补贴399元、个人缴费130元，筹资合计529元，两项保险筹资差额为71元。实行“一制一档”后，针对这一问题，一方面新农合个人筹资差额部分由财政给予补助，实现新农合与城镇居民筹资水平的等同，并保证差额部分补助的连续性。另一方面通过逐年调整现行筹资、支付政策，补充资金缺口，逐渐缩小新农合和居民医保之间的筹资差距。这一政策已从2016年7月1日起执行。
（三）统一信息管理平台，杜绝重复参保。
当前人社部门和卫生部门分别建立的城镇居民医保与新农合信息管理系统不仅造成重复建设，且互相不能兼容，给城镇居民医保与新农合制度并轨带来难度。因此，要建立统一的信息管理平台，对城镇居民医保和新农合参保人员的信息进行有效地整合。建议两制并轨后与其他险种一样实行统一的信息系统，便于管理，同时也可有效避免与城镇职工医保的重复参保。目前，多数参加新农合的农民使用的是以户为单位的新农合证，系统不能直接读取，也无法识别参合人员身份。并轨后，要将以户为单位的参保转为以人为单位参保，要对持有“新农合证”的参合农民逐步向全市城乡居民统一的医保卡过渡。对城乡居民的参保信息要统一规范，统一管理。通过信息管理系统的整合建设，让城乡居民就医更加方便，也使管理机构能够掌握更加实时、全面、准确的信息，更加有效的调整制度，改善运行机制，杜绝基金不合理使用，保障基金安全运行。
（四）整合各类资源，统筹处理相关问题。
整合涉及制度与管理变革，经办与服务创新，基金与信息系统融合等诸多方面，风险点比较多，重点要处理好三方面的问题：一是待遇水平可采取基本就高不就低，特殊待遇“柔性处理”的办法，实现制度平稳衔接，确保群众得实惠。二是按急用为先、服务为先、工作不断、队伍不乱的原则，首先完成机构的移交整合和人员划转与安置，然后妥善处理基金审计与安全、信息系统衔接等问题，提高管理服务绩效。三是统筹兼顾、着眼长远，应建立居民筹资和待遇动态调整机制，妥善处理整合城乡居民医保与整体推进医改的关系，更有效发挥医保的基础性作用。同时，积极探索建立全民社会医疗保险制度，提前预留与职工医保制度衔接乃至整合的接口，及规划预留与医疗救助和商业医疗保障等项目的接口，全面提升医保整体质量。
（五）思考建立长效机制、确定参保关系。
目前新农合与居民医保制度都是参保缴费1年，享受待遇1年，没有保龄计算，没有长效参保身份，错过年底参保时间的，中途不予办理。推动二险合一，建立城乡居民医保制度后，应探讨建立参保长效机制，为每位参保人员建立参保档案信息，制定连续参保的政策优惠计算体系，对中断参保的城乡居民，今后续保也要补缴历年缴费，逐步使城乡居民自愿参保向自觉参保转变，并以户参保逐步过渡为以个人参保，确定参保身份和参保关系。在城乡居民医保制度建立完善后，要探讨与城镇职工医疗保险制度的关系衔接、身份转换，保龄计算等等制度建设。
四、几点思考
推进医疗保险制度改革以来，包头市实行城乡有别的居民医疗保险制度，在城市实行城镇居民医疗保险制度，在农村实行新型合作医疗制度。基于此，对整合城乡居民医疗保险制度，有以下几点思考：
一是这种城乡分割的医疗保障体系存在着医疗资源分布失衡、保障待遇有差距、财政补贴高低不同等诸多弊端。因此，在现有的多元医疗保障制度框架下，要实现真正意义上的“人人享有基本医疗保障”的目标，就应该突破不同制度之间的衔接障碍，保障城乡居民健康的平等权利。
二是实现城乡居民医疗保险制度的一体化，可以打破城镇、农村户籍的限制，把城镇居民和农村居民置于同一个医疗保障制度的覆盖之下。政府对于城乡居民的筹资补助一致，就从制度上消除了城镇和农村的二元差异，这样不仅有利于克服身份岐视，杜绝交叉参保现象，也使城乡居民享受到均等的医疗保障服务，保证了社会公平的实现。
三是统筹城乡居民医疗保险制度并不是简单地将两者整合在一起，它是一项涉及政策、体制改革与机制创新的长期的系统工程。此项制度的设计最重要的就是要符合地方经济社会发展的实际，因地制宜，以适应城乡居民的经济承受能力，满足参保人员的基本医疗需求为原则，创建制度统一、惠及民生、可持续健康发展的城乡居民医疗保险一体化管理新机制。