随着我国市场经济体制改革 地不断深化，医院虽作为事业单 位，但其经营行为与整个市场经济 的联系也密不可分，伴随而来的各 类经济风险日渐增多。事业单位 增强经济活动中的风险意识，进一 步规范经济合同管理已是当务之 急。《行政事业单位内部控制规范 （试行）》的施行，对所有事业单位 内部管理控制和内部审计工作产 生重要影响，如何加强医院合同管 理内部控制，以及充分发挥内部审 计在风险管理和内部控制中的作 用值得我们探讨。

一、 合同审计与合同管理

经济合同审计是当前大部分 医院内审部门的主要工作任务之 一，内部审计在合同管理中发挥着 不可替代的作用。从定义来看，经 济合同审计（卫生系统内部审计操 作指南）是医疗卫生机构内部审计 机构和人员依据国家有关经济合 同法律、法规及单位内部合同管理 的相关规定，运用规范的审计程序 和方法，对单位及下属机构与外部 企事业单位签订经济合同、履行经 济合同的过程和结果进行的审计 监督、检查、评价和咨询活动。 合同管理是单位内部控制中 的一项重要内容，笔者未查找到医 疗卫生系统关于合同管理的定义， 暂借鉴一下商业领域用语。企业 合同管理是指企业对以自身为当 事人的合同依法进行订立、履行、 变更、解除、转让、终止以及审查、 监督、控制等一系列行为的总称。 其中订立、履行、变更、解除、转让、 终止是合同管理的内容；审查、监 督、控制是合同管理的手段。 可见合同管理的当事人是单 位本身，经济合同审计的当事人是 内部审计机构；合同管理是单位 加强内部控制的内在需求，经济合 同审计是合同管理的手段之一，也 就是说内部审计机构和人员对经 济合同的监督、检查、评价和咨询 活动并不能满足合同管理内部控 制的所有需求。但是，合同审计和 合同管理都应贯穿于经济合同从 签订、履行到终止的全过程。

二、当前医院合同管理内部控 制中存在的主要问题

随着医院经营规模的不断扩 大，医院每年都有大量基建修缮工 程项目、数以亿计的设备、药品和 耗材采购，品种繁多的零星物资采 购，等等，每年对外签订的经济合 同协议数量也逐年增加。为满足 医院内部管理的需要，近几年，笔 者所在的内部审计部门开展了经 济合同审计工作，在健全和完善医 院经济合同管理内部控制方面发 挥了一定的作用。现结合笔者的 自身工作经历谈一点体会和建议， 纯属个人见解。
1. 合同内容不够严谨。医院 经济合同实行归口管理，各职能部 门负责经济合同的洽谈、草拟和审 阅任务，内部审计部门负责经济合 同签订的监督、检查。医院没有专 设法务部门，整个合同谈判和签订 过程缺乏法务专员的参与。主要 表现为以下几个方面：合同文字 不严谨，不重视咬文嚼字，容易发 生岐义和误解，导致合同难以履行 或引起争议；合同条款不全面、不 完整，有缺陷、有漏洞，往往漏掉违 约责任相关条款。
2. 合同签订前审核不够。在 签订经济合同前，必须严格审查对 方的资质和履约能力。实际工作 中，有时在未查验对方营业执照、 组织机构代码证、税务登记证等资 质文件，对该公司的性质、经营范 围、注册资金等基本信息不甚不解 的情况下草草签订了合同。特别 是有些专业工程项目要求特殊的 施工资质，施工单位需要符合相关 专业资质等级条件，如果签订的合 同缺少施工单位的专业资质证明， 或者资质证明已过期，可能会严重 影响到工程的质量和安全。
3. 合同执行过程控制不足。 在经济合同的签订环节，医院各归 口职能部门相对还是比较重视的， 但一旦合同签订后，通常对合同内容的分析和交底不够重视，造成合 同签订与合同实际执行过程脱节。 大多数合同往往锁在文件柜或抽 屉内，具体操作人员对合同条款不 了解，一方面导致医院正当利益受 损，另一方面给日后的合同纠纷埋 下了隐患。例如，医院某些专业设 备过了质保期后都会签订有偿维 护保养合同，合同中应该约定该维 护保养项目的价格、具体内容、频 率周期、双方责任、违约赔偿等内 容。这些合同签订前已经过双方 协商一致，并通过了审计部门审 核；但实际执行合同是总务部门 或设备部门的责任，问题是合同的 内容通常仅限于部门负责人知晓， 实际操作设备或保管设备的岗位 人员并不了解。维护保养单位在 履行合约时，如果存在偷工减料、 蒙混过关等情况，势必对医院会造 成不利影响。
4. 合同变更较为随意。按照 合法程序订立的合同，对合同各方 都具有一定的法律拘束力，各方都 负有全面履行合同的义务。当然， 在履行合同过程中，根据合同实际 执行情况或市场行情的变化，对原 合同的部分内容进行变更也是一 种普遍现象。如果发生这种情况， 在合同各方协商一致的前提下，应 该按照法定程序，合法办理合同变 更，及时签订书面补充协议。但在 实际工作中，有些单位或部门在合 同变更时常以口头协定来代替书 面协议，万一对方缺少诚信，事后 不承认变更内容，单位的合法权益 将得不到有效保障，也易产生法律 纠纷。

三、产生问题的主要原因
1. 合同法律意识比较淡薄。 合同的作用是规范合同各方主体 的行为，维护他们的合法权益。任 何违背合同法律所签订的合同都 是无效合同，不受法律保护。但有 些管理人员没有充分认识合同与 合同法律的关系，较缺乏依法订立 和履行的法律意识，以致产生了合 同管理上的问题，造成不少失误和 损失。
2. 缺乏合同管理意识。合同 管理是合同洽谈、草拟、签订、履 行、变更、中止、终止或解除全过程 的管理。合同的签订是前期阶段， 管理人员通常比较重视这一阶段 工作，一旦合同签订了，合同就束 之高阁了，不懂得合同履行过程就 是权利义务的实现过程，也谈不上 利用合同条款来充分保障本单位 合法利益。合同管理的问题大多 数产生在合同履行、变更和终止过 程。例如：在医院改造工程施工过 程中，有些施工单位未按照合同规 定的程序将工程变更及时上报医 院基建管理部门，擅自改变设计进 行施工，特别是隐蔽工程，未执行 隐蔽工程验收程序，就擅自封闭， 进入下一阶段工序，这可能会给工 程的质量和今后的维修留下极大 的隐患；还有，在施工合同中通常 明确规定使用装饰材料的质量、规 格和标准，但常见的是，有些施工 单位为追求利润的最大化，擅自使 用不合格的材料，以次充好，实际 上已够成违约，医院有权要求其返 工或赔偿损失。但这些情况下，我 们都没有严格按照有关合同条款 严格执行，相关违约责任条款形同 虚设。
3. 合同管理内部控制制度不 够完善，执行不够有力。建立健全 一套完善的内部控制体系并保证 其有效运行是一项系统、复杂的任 务。医院有详细的内部控制管理 制度汇编，数百条规章制度涵盖了 医院业务管理的方方面面，但仍有 一些管理环节缺乏细化的管理制 度；同时在具体工作中，有些管理 制度也存在执行难的问题，有时制 度订好后，就将其束之高阁，因为 缺乏严格的考核，往往规章制度是 一套，实际执行又是一套；也有一 些制度本身有不科学的地方，比 如，合同审核时，如果全院每一份 合同从合同条款、标的价格都要一 个岗位来审核控制的话，因为工作 繁忙无法及时审核，即使流程执行 了也只是走个形式，没能真正起到 分级把关的作用。

四、加强合同管理内部控制可 采取的措施

1. 对合同管理实现分级控制 管理。内部控制的核心要素就是 “监督”，我认为对合同管理的监督 可分为日常持续性监督管理、资金 流控制监督管理和独立性监督管 理三个控制层次。第一个层次是 经济业务发生部门，也就是合同归 口管理部门严格按照医院内部控 制的程序、不相容职务岗位设置等 制度进行合同签订和管理，建立第 一道监督防线。所有合同都会涉 及资金流向，所以，第二个层次应 在财务部门建立第二道监督防线， 对金额、付款条件、结算、索赔和发 票等合同主要内容进行检查复核。 第三个层次，应由具有一定独立性的部门建立以审核控制为主的监 督防线，通过内部控制测试发现合 同管理流程中的问题和风险，作出 评价意见，并提出改进措施，进一 步促进合同管理内部控制更加完 善。
2. 发挥内部审计在合同管理 内部控制中的作用。内部审计既 是合同管理内部控制中的一个重 要环节，又是实现内部控制目标的 重要手段之一。内部审计部门不 从事具体业务活动，独立于业务管 理部门，这使得内部审计可以从全 局出发、从客观的角度对合同管理 中的风险进行识别，及时建议业务 部门采取措施以控制风险。内部 审计应当充分发挥其评价职能的 作用，规范合同管理流程，促进内 部控制制度的完善。当前医院合 同管理中存在的问题，有些问题屡 次出现，内部审计应分析其出现 的根本原因。比如，为什么某些设 备维护保养合同签订后，实际保养 过程没有专人负责考核？分析其 原因，是不是因为某些业务部门内 部管理意识薄弱，只有设备运行出 现故障时，才会现场跟进；或者是 因为对保养过程的跟踪考核确实 有难度，那就涉及管理人员数量要 配齐，岗位职责需进一步明确的问 题。内部审计对这些问题应重点 关注，督促业务管理部门认真落实 整改，并对改进过程加以持续关 注，及时向医院分管领导汇报，争 取为医院管理层出谋划策，提供一 些建设性的建议。
3. 抓牢合同管理内部控制中 的关键点。加强合同管理内部控 制，应按照全面性、重要性等原则， 对容易出现问题，且内部控制薄弱 的环节实行重点管理，实行授权审 批、资金流向控制、责任追究到人 等内部控制制度。合同管理应重 点抓好三个关键点。
（1）严格控制合同签订环节。 在签订合同前，应了解清楚合同签 订方的资质、市场准入情况、有无 获得代理资格、信用等级、履约能 力，将有不良记录的厂商排除在 外，切实从源头上防范合同管理风 险。对于医院内部设备管理、总务、 基建、药品采购等签订合同较多的 职能管理部门，有条件的可以建立 供应商电子档案，对供应商的产品 质量、售后服务、廉洁诚信等方面 进行全面评估和分级排队，以此作 为是否签订合同的重要依据。
（2）严格控制大额资金合同付 款。合同付款时，业务部门经办人 员应认真填列付款申请，附上满足 付款条件的有关证据，交由业务部 门负责人签字同意；财务部门在 接受付款申请时，应仔细审核该合 同的标的、数量、价格、付款条件、 履约期限等要素，对于交付货物后 付款的，还应查看收货凭证的数据 记录是否与入库单、发票等相一 致；财务付款应通过银行转账支 付，在转账原始凭证上注明款项用 途、对应合同编号等信息。
（3）建立并切实执行责任追究 到人的机制。医院应详细规定各 业务部门的工作责任、业务范围和 签约权限，各业务部门内部应明确 每个工作岗位的职责，健全不相容 职务分离制度、授权审批制度和责 任追究制度；对合同管理过程中 发现的问题，业务部门应指派相关 责任人负责解决，并规定解决问题 的期限；在期限内无法解决的问 题，应当向医院分管领导报告，由 分管领导协调有关部门一起配合 解决；如果该问题导致医院经济 利益受到损失，而且这种损失确实 是由相关责任人的不切实履行职 责引起的，应严肃查处，按内部责 任追究制度执行。

综上所述，内部审计是医院内 部控制体系的一个重要的组成部 分，作为内部审计工作人员，我们 应该积极推动和促进医院合同管 理内部控制水平的提高。但是，合 同管理内部控制机制的建立和完 善，也决不仅仅是内部审计一家能 够解决的问题。医院管理层更应 重视合同管理内控制度的建立，保 障相关制度得以有效执行，还应将 其纳入绩效考核指标体系，与各业 务部门负责人的绩效考核挂钩，进 一步激发其提高合同管理水平的 积极性，促进各级管理人员强化合 同风险意识、内控意识、责任意识， 促使合同管理内部控制真正成为 医院管理层和所有职工的自觉意 识和行为规范，让内部控制体系更 加充分有效地发挥作用。 （作者万明浩单位：上海交通大学医 学院附属第九人民医院审计室）