●田瑞雪 

在现行医疗体制下，我国按照医疗机构分级制度将其划分为 ：基层医疗卫生机构、二级医院和三级医院。基层医疗卫生机构，是指社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和村卫生室。基层医疗卫生机构，主要面向本机构服务辐射区域的居民，肩负基本医疗服务和基本公共卫生服务两项职能。在目前，新医改推行的分级诊疗模式下承担着首诊、转诊等重要职责。为了打破医疗机构“以药养医”的经营模式，国家要求基层医疗卫生机构全面实行“药品零差率”制度，从此减少了一项主要收入，药品也从以前的一个利润中心转变成了一个成本中心，这对医疗机构来说，加强药品库存管理就是意味着对药品成本的管理。而零库存的管理模式作为一种先进的存货管理理念被医疗机构管理者们所青睐，并逐步运用到药品库存管理中。本文就基层医疗卫生机构实施药品零库存管理现状进行分析，并对管理中存在的问题提出优化建议。

一、零库存的含义
零库存管理最早起源于日本，在美国、欧洲等世界各地也在广泛运用， 本意是指在企业的生产过程中尽可能的减少原材料与半成品的积压，通过实施特定的库存控制策略，使存货的库存量达到最低，从而最大限度的降低其对资金的占用。对医疗机构药品库存来说，通常情况下，药品存储分为药库和药房，采购大批量的药品存入药库，然后再从药库配送到各个药房。而药品零库存管理，是将药库和药房合二为一，药品采购后不入药库， 直接配送到药房。以某社区卫生服务中心为例，不设药库，即不保存经常性库存，而是以中药房、西药房和各社区服务站为部门设药房，各药房以满足患者临床用药需求为导向来制定药品采购计划。对药房的库存量控制在最优水平，从而通过最小的资金成本占用来实现社会效益与经济效益的最大化。

二、药品零库存管理意义
( 一) 提供工作效率
基层医疗机构实施药品零库存管理，通过 HIS（Hospital Information System，医院信息系统 ) 动态、有效地管理药品购、销、存各个环节，优化库存结构，提高药品采购和使用效率和管理绩效。药房和药库的合二为一， 减少了药品的双重维护和盘点， 减少了领药发药次数，提高了工作效率，降低了工作量，尤其降低了中草药养护工作量和工作中的劳动强度， 把药师从繁重的工作中解放出来，可以使药师有更多的时间和精力放在加强药品质量管理上，配合医师指导患者安全合理用药，从而进一步拓展药师的服务范围，真正发挥其价值作用， 集中更多的精力进行临床药学研究工作，为确保满足患者用药需要、用药安全，开展全程化药学服务。
( 二 ) 减少资金占用， 加快资金周转速度
药品零库存管理特点是少量多次，压缩药品库存量，降低药品库存成本，提高药品周转率，从而减少药品对流动资金的占用，加快流动资金周转速度，使基层医疗机构有限的资金得到有效的运用。
( 三 ) 降低药品的管理成本和储存成本
基层医疗机构大量采购药品需要占用大量的药库空间，由于药品是特殊商品，对其储存的温度和湿度都有较高的要求，这些都需要持续投入较高的管理成本 。又如药品的存储成本， 包含药库药房的摊销成本，存储药品的货架成本，搬运设备成本，药库的维护成本，药库管理人员的薪酬等等。实行药品零库存管理，药库和药房合二为一，节省了仓储空间，大大压缩了与药库相关的成本，节省了人工成本和时间成本，同时减少用于设置药库和维护药库的资金占用，使有限的资金得到合理高效的使用。
三、零库存管理现状
( 一) 药品采购计划
以某社区卫生服务中心为例，自药品采购执行政府指令以来，药品采购由政府集中招标、统一采购。中心在制定药品采购计划时，是各药房自主上报购药计划，由专人接收后，通过计算机网络信息系统上传数据，供货商接收订单，及时配药送货。中心采购只对计划报出时间上做了统一规定，缺乏对采购数量控制。可以看出药品采购没有审批制度，采购数量只凭计划人员的臆想猜测，往往与实际脱节，同时，接收采购计划人员仅起到上传采购数量和品种的作用，结果只能是药品采购计划，而未能做到去

计划采购。原因在于各药房向中心上报购药计划时，从 HIS 中调出药房库存信息，目测到某种药品的库存量小就呈报，对库存量大小的判断只是凭感觉， 这种做法缺乏科学合理依据， 带有很大的随意性，不仅造成了极大的资金浪费，而且还会出现一些季节性用药量大而库存不足的问题。
( 二 ) 药品入库与销售
药品零库存管理，将药库和药房合二为一。药品到货后，入库人员根据供货商开具的销货单，对药品进行入库操作，在 HIS 中进行药品“直入直出”， 即只进行一次操作便可同时生成入库、出库单，药品直接由供货商分发到各药房，药房人员根据入库单核对签收药品后将药品置柜管理， 进入销售环节，以期望满足患者用药需要。可以看出，入库前没有财务人员审核进货单，在药品进价上缺乏监督，药房人员也是被动接收药品，造成先入库后验收的倒置程序，操作与管理脱节。
( 三 ) 药品月结盘点
药房药品日常管理中，各药房自行组织人员进行月结盘点 ；对盘盈、盘亏药品，没有经过管理部门的审核、批准，自行调整帐存数量，在各药房盘点过程中缺少财务人员监督。各药房上报的药品帐存数量与实存数量的差额是否真实，财务部门难以判断。尤其在中草药管理上，虽然制度允许其账存数量和实物库存可以有一定的误差，但误差是否在规定的范围内，没有专职部门和人员跟踪管理和监督。造成监管不力的原因在于，错误的认为基层医疗卫生机构重点在于公共卫生服务和基层医疗服务、医学

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技术的交流、医疗质量、服务态度等等工作面，而忽略了药品财务监督管理环节，缺乏管理意识。
( 四 ) 临床用药有时出现缺药、断药现象
药品零库存管理过程中， 药品采购频率会增加，供应商对临时补充的小批量、不常用、利润较少的药品品种积极性不高，同时，受医师用药的倾向性和患者的不确定性因素的影响，某些药品的不可替代性和时效性， 以及因药品管理不善，过期药品的存在等等造成临床用药有时会出现断药、缺药的现象。
四、药品零库存管理对策
通过分析基础医疗机构药品零库存管理现状，提出如下优化管理建议。
( 一) 科学制定药品采购计划首先，利用 HIS 对药品进行精准
的数量统计，合理确定药品库存量的上下限。库存量上下限的设定跟药品物流配送的及时性密切相关，如果物流配送及时，上下限的设定可以低些， 每次的采购量可以尽可能小。根据经验，药品库存的上限可以设定为 7 天的药品销售量，下限可以设定为 3 天的药品销售量。当药品的库存量低于下限时，HIS 进行预警，提醒及时采购药品，药品采购量就是药品上限量减去当前库存量的实际数。即 ：采购量 = 上限量 - 实际库存量，确定生成采购计划。这就避免了各药房上报药品采购计划的随意性。其次，建立药品采购审批制，由药房药品采购计划人员编制进药计划单， 经主管领导、药品会计、医护代表组成的三结合审批小组审批后，确定上报购药计划。最后，按流程组织采购。但是，药品零库存管理，是一个综合而复杂的管理模式，其核心是利用严格的数据管理来掌控药品的需求变动，保持最小的库存数量。在实际工作中，受季节变化、医师用药习惯、突发性事件等因素的影响，药品的实际消耗量也随之发生变化，也因某些药品具有时效性或不可替代性， 当患者不确定时， 或紧急情况有特殊需求时，未免会造成缺药现象 ；因此，有必要实时对上下限进行调整，从而在满足患者临床用药需求的前提下使药房药品库存量降到最低。
( 二 ) 加强财务监督管理，提高财务分析能力
首先，规范会计基础工作，认真审核原始凭证的合法性、真实性，严格执行药品验收入库制度，及时进行药品入库、退货、消耗、调价、付款等方面的账务处理，做好会计核算和对账工作。强化内部控制，完善药品进出各个环节的审核手续，对库存药品进行实地盘点，要有会计人员参与， 掌握库存药品的真实情况。成立药事管理小组，药事管理小组成员要由医师、药师、药品会计等人员组成，对药品盘点结果编制盈亏分析表，分析产生差异的原因，明确责任，追责到人。
其次，通过 HIS 了解药品库存的动态流动情况， 并做好相应的记录， 实现零库存管理意义，要求药房每月查看药品有效期，对近 6 个月内到期的药品清单提交医师，避免药品的积压、过期，对超过有效期的药品进行及时报废申报。统计损失金额，分析责任人，按规定程序进行账务处理。
( 三 ) 建立零库存管理领导小组

药品零库存管理小组除药事管理组成员以外，要有社区中心主管业务的主任负责全面工作，制定规章制度，定期总结临床用药规律，定期召开会议组织讨论，分析影响药品周转因素，及时快速的得出临床用药的需求规律，将用药清单反馈给药品采购部门组织采购。经过长期性的探讨工作，临床用药缺药、断药现象会逐步得到改善。
( 四 ) 建立量化考核指标
在建立健全药品管理制度基础上，如何加强药房库存药品管理是基层医疗卫生机构内部控制工作的重要组成部分之一。基层医疗卫生机构科学制定药品采购计划，一定程度上避免了药房药品超储积压或供应不足的现象。为了进一步跟踪库存药品管理过程，引入药品零库存管理量化指标， 建立量化指标考核制度，更加有利于加强药房库存药品内部控制，对实施药品零库存管理绩效考核制度，做到奖惩分明，提供有力的财务管理数据。
1.药品积压率。积压药品是指自药品采购到入库后 6 个月及以上尚未使用的药品。用药品积压率指标来考核药房药品积压程度，该指标的大小说明药房库存药品是否合理，有无超储积压现象，反映超储积压程度，给药房药品管理人员提出警示。
计算公式 ：药品积压率 = 药品积压种类（或金额）÷ 库存药品品种数
（或金额）×100%
药品积压率指标的设定为药房库存药品的管理提供了量化指标考核控制依据，该指标不得高于 0.5%。制定考核办法，分别计算中心各药房药品积压率，每月计算一次，各药房纵

向比较各期该指标大小，对指标偏大的月份进行分析，在药事管理小组会议上组织讨论，找出管理过程中的问题，同时，将各药房之间进行横向比较，组织学习，总结经验，评比出药品管理经验丰富、管理效率高的药房， 树立榜样，相互学习，以提高基层医疗卫生机构药品管理整体水平为目的， 达到既降低药品占用资金的额度，又能满足临床用药需求，取得良好的社会效益和经济效益。
2.药品报损率。报损药品是指破损、变色、发霉、虫蛀、过期失效等质量不合格药品，一律归为报损药品， 进行报废处理。药品管理过程中，为避免药品破损，尤其对针剂的管理， 临床医护人员要轻拿轻放，谨慎操作。药房人员在管理过程中，要加强责任心，重点保护易破易损药品的存放地点安全，不易乱动。对易变色、发霉、虫蛀的药品，要加强存储空间的温、湿度控制，使存储空间保持在合理的温、湿度范围内。药房人员定期查看库存药品效期，对接近有效期药品提示临床医师，在临床需要的情况下重点使用，避免报废损失。以药品报损率来考核报损药品程度。
计算公式 ：药品报损率 = 药品报损金额÷ 库存药品金额×100%
该指标不得超过 0.2%。
药品破损管理是一个防患于未然的过程管理，纳入日常药品管理工作中，尽可能降低药品破损率。一旦发现过期药品、出现药品破损现象，药事管理小组组织人员分析原因，建立赔偿机制，落实赔偿责任人。3. 药品盘点符合率。基层医疗卫生机构，每月对药房库存药品进行定期盘点，然后计算出药品盘点符合率，其目的是对库存药品保管情况进行检查考核。计算药品符合率，有不少人习惯于用药品盘点实存金额除以在销药品账面余额。这种计算方法是不完善的，因为药品盘点实存金额大于在销药品账面余额，药品符合率就超过 100%。药品盘点不符有两种情况，一是盘点金额小于账面余额，是由于药品管理不善造成的破损或多发药错误造成的。另一种情况是盘点金额大于账面余额，这主要是少发药错误造成的，所以，正确的药品盘点符合率的计算公式为 ：药品盘点符合率
=100%±（ 在销药品账面余额 - 药品盘点实存金额）÷ 在销药品账面余额
×100%。计算药品符合率，有助于药

品库存管理绩效考核，只有在库存药品账实相符时，药品库存管理绩效达到最高，对减少药房人员发药错误起到有效控制，保证每位患者用药量准确无误发挥有效监督作用。
以上药品库存管理量化指标，简单而实用。一是便于考核，二是有利于督促各药房加强药品库存管理，在中心各药房间建立管理竞争机制，可以从主观上去降低药品损失，避免资源浪费，保护国家财产安全的同时又能满足临床用药需要，维护百姓健康。从各指标的内涵看，指标的考核运用， 既相互独立，又相互联系，只有加强对库存药品各个环节的综合管理，才能改变药品零库存管理现状，达到药品零库存管理的现实意义。
完善基层医疗卫生机构药品零库存管理，是一项长期而艰巨的动态管理过程，增强财务部门对药品的监督

管理是医疗机构发展趋势。财务作为一个对药品管理起监督作用的部门， 在保证医疗服务工作的基础上，具有降低药品储存成本， 减少药品浪费， 提高流动资金周转速度等方面发挥其特有的作用。要实现财务部门对药品的监督管理需要多方面配合，提高会计人员职业素质，缜密的审计思维及技术指导等等，以实现经济效益和社会效益。同时，我们也必须清楚地认识到，药品零库存管理模式在基层医疗机构运用的前提是应满足其正常的临床用药需求，为避免出现本末倒置现象， 医技人员必须坚持业务学习， 不断改革，不断创新，从而实现真正意义上的药品零库存管理。
作者单位 天津市东丽区万新街社区卫生服务中心