任晓红 1，徐云莉 2，毛山 3，佟斌 1，姬莉 1，孙迪 1，邵宏涛 3*

【摘要】 背景 临床路径管理作为现代化的管理模式在大型综合医院已广泛应用，有助于医疗质量提升。但目前关于基层医院病房进行单病种临床路径的研究较少。目的 探讨在基层医院专科病房实施临床路径对成本控制的影响。方法 制定基层医院临床路径管理方案，确定入路径病种。采用回顾性调查方法，将 2016 年 3 月—12 月收治的未入临床路径社区获得性肺炎〔CAP（A1 组）〕、慢性阻塞性肺疾病急性加重〔AECOPD（B1 组）〕患者作为对照组。2017 年 1 月—2018 年 3 月进入并完成临床路径的 CAP（A2 组）、AECOPD（B2 组）患者作为临床路径组。比较对照组和临床路径组平均住院日、住院总费用、药占比、抗占比。结果 A1 组和 A2 组、B1 组和 B2 组年龄、性别、疾病严重程度比较，差异无统计学意义（P<0.05）。A2 组平均住院日、住院总费用、药占比、抗占比低于 A1 组，B2 组平均住院日、住院总费用、药占比、抗占比低于 B1 组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 基层医院按照临床路径进行单病种管理能有效降低医疗费用，减少住院日，规范抗生素使用。
【关键词】 临床路径；呼吸系统；社区卫生服务；疾病管理；医院费用
【中图分类号】 R 472 R 322.3 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.542
任晓红，徐云莉，毛山，等．临床路径对基层医院呼吸专科病房成本控制的影响研究［J］．中国全科医学，
2019．［Epub ahead of print］［www.chinagp.net］
REN X H，XU Y L，MAO S，et al．Effect of application of clinical pathway on cost control of respiratory inpatient care in primary healthcare facilities［J］．Chinese General Practice，2019．［Epub ahead of print］

Effect of Application of Clinical Pathway on Cost Control of Respiratory Inpatient Care in Primary Healthcare Facilities REN Xiaohong1，XU Yunli2，MAO Shan3，TONG Bin1，JI Li1，SUN Di1，SHAO Hongtao3*
1.Department of General Practice，Qinhong Community Health Center，Qinhuai District，Nanjing 210022，China
2.Department of General Practice，Dongshan Subdistrict Community Health Center，Jiangning District，Nanjing 211101，China 3.Department of Respiratory，Nanjing First Hospital，Nanjing Medical University/Nanjing First Hospital，Nanjing 210006， China
*Corresponding author：SHAO Hongtao，Associate chief physician；E-mail：shaohongtao111@126.com
【Abstract】 Background Clinical pathway（CP）is a modern management model widely used in large-scale general hospitals，which helps to improve the quality of healthcare.However，there are few studies concerning on its use in inpatient care for single diseases in primary healthcare facilities.Objective To evaluate the effect of CP use on cost control of inpatient care for single diseases in primary healthcare facilities.Methods This retrospective study was conducted in Qinhong Community Health Center after the single disease（respiratory disease）was determined and the corresponding CP management regimen was developed.Participants were composed of control group〔CAP inpatients（subgroup A1）and AECOPD inpatients（subgroup B1）treated without CP management（control group）during March to December 2016〕，and CP group〔CAP inpatients
（subgroup A2）and AECOPD inpatients（subgroup B2）treated with CP management during January 2017 to March 2018〕. The average length of stay，total hospitalization expense，percentage of pharmaceutical cost，and percentage of antibiotics cost were compared between subgroups A1 and A2，and between subgroups B1 and B2.Results There were no significant differences in average age，sex ratio，and disease severity between subgroups A1 and A2，and between subgroups B1 and B2（P>0.05）. Shorter average length of stay，less total hospitalization expense，lower percentage of pharmaceutical cost，and lower percentage of antibiotics cost were found in subgroup A2 instead of subgroup A（1 P<0.05），and in subgroup B2 instead of subgroup B（1 P<0.05）. Conclusion Single disease management with CP can reduce the total hospitalization costs，shorten hospital days and standardize antibiotic use in primary healthcare facilities．
【Key words】 Clinical pathway；Single disease management；Community health centers；Hospitalization expenses

基金项目：南京市医学科技发展项目（YKK16129）——COPD 社区网络体系的建立与应用
1.210022 江苏省南京市秦淮区秦虹社区卫生服务中心全科医学科 2.211101 江苏省南京市江宁区东山街道社区卫生服务中心全
科医学科 3.210006 江苏省南京市，南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）呼吸科
* 通信作者：邵宏涛，副主任医师；E-mail：shaohongtao111@126.com

临床路径（clinieal pathway，CP）是指医院里包括行政管理人员、医生、护士等一组专业人员，针对某种疾病共同研究制定诊断、治疗、护理的标准化方案及与时间相对应的实施程序，并对其效果进行评估和动态观察，使服务对象获得最佳医疗服务［1］。2009 年起原卫生部在全国范围内推行临床路径工作。基层医院借助临床转诊路径对糖尿病、高血压等慢性病进行管理已取得良好成效［2］。但目前关于基层医院病房进行单病种临床路径的研究较少。本文拟探讨在基层医院专科病房实施临床路径管理对住院患者成本控制的影响，以此探讨临床路径管理在规范医疗行为，降低医疗成本，提高医疗质量中的作用。
1资料与方法
1.1临床路径管理流程
1.1.1伦理审批 南京市秦虹社区卫生服务中心医疗伦理委员会讨论，批准在秦虹社区卫生服务中心开展临床路径工作。
1.1.2成立临床路径管理小组 组长为分管医疗的社区卫生服务中心副院长，副组长为病区主任和护士长，组员为专科病房主治医师以上全科医生。组长全面领导和管理单病种临床路径，病区主任监督、检查、修正单病种临床路径，护士长协助和配合医疗组长加强患者临床路径知识的健康宣教， 组员负责入组、变异、退出资料录入。
1.1.3建立健全管理制度 自 2017 年 1 月起，临床路径实施“应入尽入”的管理原则，对凡是符合路径管理的病种均纳入临床路径管理。对实施临床路径管理的患者，需通过知情同意书等形式做好与患者的沟通，履行告知义务。按照已制定的临床路径标准开具医嘱并按时间节点书写病历。切实做好《临床路径登记本》的记录工作，定期对临床路径进行汇总与评估。
1.2临床路径病种确定 回顾性分析 2016 年 3 月—12 月社区医联体呼吸专科病房收治出院患者共计 230 例。其中社区获得性肺炎（CAP）82 例（35.7%）、慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）57 例（24.8%）、肺癌 35 例（15.2%），支气管扩张伴感染或咯血22 例（9.6%），支气管哮喘18 例（7.8%）， 心功能不全、急性支气管炎等其他病种 16 例（6.95%）。收治的肺癌患者均为接受晚期临终关怀治疗的患者，并发症多， 无法确定规范化治疗路径。故最终确定 CAP、AECOPD 为入临床路径病种。
1.2.1CAP 临床路径（版本号：LCLJ-SHHDXFY-002）
1.2.1.1适用对象 第 1 诊断为 CAP（ICD-10：J15.901）
1.2.1.2诊断依据 根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》［3］ 诊断标准确定。
1.2.1.3治疗方案选择 根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》［3］并结合社区医院现有条件予以：（1）支持、对症治疗；（2）经验性抗菌治疗；（3）根据病原学检查和治疗反应调整抗菌治疗用药。
1.2.1.4CAP 严重程度评分系统 根据 CURB-65 评分系统进行 CAP 严重程度评估［3］。
1.2.2AECOPD 急 性 加 重 期 临 床 路 径（ 版 本 号：LCLJ- MXZSXFJB-002）
1.2.2.1
适 用 对 象 第 1 诊 断 为 AECOPD（ICD-10： I44.901）。
1.2.2.2诊断依据 根据《慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防全球倡议》［4］（GOLD 2017）和慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017 年更新版）［5］。
1.2.2.3选择治疗方案的依据 根据《慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防全球倡议》［4］（GOLD 2017）和慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017 年更新版）［5］并结合社区医院现有条件予以：（1）支持、对症治疗；（2） 经验性抗菌治疗；（3）抗炎、解痉平喘治疗；（4）氧疗。必要时无创通气治疗；（5）根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。
1.2.2.4AECOPD 患者的急性加重严重程度评估 根据其临床表现推荐以下临床分级方法［5］。（1）无呼吸衰竭：呼吸频率 20~30 次 /min，未应用辅助呼吸肌群，无精神意识状态改变， 低氧血症可以通过鼻导管吸氧或文丘里面罩 28%~35% 浓度吸氧而改善，无二氧化碳分压（PaCO2）升高，为AECOPD Ⅰ级。（2）急性呼吸衰竭 - 无生命危险：呼吸频率 >30 次 /min，应用辅助呼吸肌群，无精神意识状态改变，低氧血症可以通过文丘里面罩 25%~30% 吸氧浓度而改善，高碳酸血症即 PaCO2 较基础值升高或升高至 50~60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），为AECOPD Ⅱ级。（3）急性呼吸衰竭 - 有生命危险：呼吸频率
>30 次 /min，应用辅助呼吸肌，精神意识状态急剧改变，低氧
血症不能通过文丘里面罩吸氧或 >40% 吸氧浓度而改善，高碳酸血症即 PaCO2 较基础值升高或 >60 mm Hg 或存在酸中毒
（pH ≤ 7.25），为 AECOPD Ⅲ级。I~ Ⅲ级分别对应 1~3 分。
1.2.3排除标准 （1）合并其他系统疾病且需要临床治疗， 而且是本次住院期间的主要治疗，不进入本临床路径；（2） 不愿服从治疗，拒绝执行本规定的，将不进入本临床路径；（3）在住院期间发生其他合并症、不可预见的疾病或其他影响治疗的情况，将自动退出本临床路径。
1.2.4上转标准参照紧密型医联体协议流程［6］ （1）出现血流动力学异常的各种急症，家属要求积极抢救者；（2）经积极治疗症状不缓解，需有创通气等救治；（3）发现高致病性病毒性肺炎，社区缺乏治疗条件者。
1.3研究方法 采用回顾性调查方法，将 2016 年 3 月—12 月收治的未入临床路径 CAP（A1 组）、AECOPD（B1 组） 患者作为对照组。2017 年 1 月—2018 年 3 月进入临床路径的CAP（A2 组）、AECOPD（B2 组）患者作为临床路径组。比较对照组和临床路径组平均住院日、住院总费用、药占比、抗占比。
1.4统计学方法 采用 SPSS 19.0 统计软件进行数据分析。呈正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用 t 检验； 计数资料以相对数表示，组间比较采用 χ2 检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般资料 A1 组入组患者 82 例，年龄平均（60.9±18.7） 岁，男 41 例、女 41 例。A2 组入组患者 217 例，5 例因重症肺炎入院 3 d 内转往南京市第一医院，退出路径；2 例住院期间出现急性心肌梗死 / 急性脑血管意外，退出路径；实际入组患者 210 例， 年龄（66.3±17.3） 岁， 男 99 例、女 111 例。A1 组和 A2 组年龄、性别比较，差异无统计学意义（F=1.263， P=0.102；χ2=1.213，P=0.272）。B1 组入组患者 57 例，年龄平均（77.0±8.2）岁，男 45 例、女 12 例。B2 组入组患者 93 例，
有 2 例患者在住院期间出现院内感染退出路径，实际入组 91 例，年龄（66.3±17.3）岁，男 68 例、女 23 例。A1 组和 A2 组年龄、性别比较，差异无统计学意义（F=1.242，P=0.267； χ2=0.191，P=0.663）。
2.2疾病严重度分级评估 A1 组与 A2 组、B1 组与 B2 组疾病严重程度得分比较，差异无统计学意义〔（0.900±0.897）分比（0.900±0.817）分，F=0.119，P=0.949；（1.58±0.60） 分比（1.76±0.66）分，F=1.459，P=0.236〕。
2.3对照组和临床路径组平均住院日、住院总费用、药占比、抗占比比较 A2 组平均住院日、住院总费用、药占比、抗占比低于 A1 组，B2 组平均住院日、住院总费用、药占比、抗占比低于 B1 组，差异有统计学意义（P<0.05，见表 1~2）。
表 1 社区获得性肺炎对照组和临床路径组平均住院日、住院总费用、药占比、抗占比比较（x±s）
Table 1 Comparison of average length of stay，total hospitalization cost， percentage of pharmaceutical cost，and percentage of antibiotics cost between community-acquired pneumonia （CAP） control subgroup and CAP clinical pathway subgroup

服务中心、东山社区卫生服务中心成立呼吸专科医联体病房， 收治呼吸专科患者。本研究参照南京市第一医院临床路径管理模式，根据社区医院收治病种、基础用药、实验室检查的现有条件，制定出具有社区医院自身特色的临床路径管理流程［9］，并自 2017 年起使用。本研究结果显示 CAP、AECOPD 单病种临床路径管理能有效减少住院日、减低医疗成本。可能是由于临床路径的抗生素选择、剂量、疗程等严格按照相关指南进行，有助于推动基层医院规范化使用抗生素、减少细菌耐药。其次，规范用药效果不佳的患者会按照路径节点进行病情评估，为更换抗生素或双向转诊提供依据，也可提升全科医生专病诊治的水平。
基层医院开展临床路径研究必须具备一定的条件。首先是呼吸专长全科医生的培养。南京市第一医院与设立专科病房的社区医院均为紧密型医联体，长期派驻高级职称呼吸专科医生及护士长，在科室内进行专科培训。使全科医生具备了诊断和鉴别诊断 CAP 和 AECOPD 的能力。其次，医联体绿色通道的开设使社区缺乏的肺部 CT、痰培养等检查检验项目均有明确的社区医院收费条码，并能及时送检，联网回报。
基层医院临床路径管理体系的建立与综合医院既有共性又有个性。在领导及监察方面均需要有院级领导及医务处的参与。社区医院多为全科或内外科医生，故病种确定、诊疗方案确定、病程书写规范需借助综合医院的专科医生。三级
甲等医院的呼吸科专科医生在有效检查、修正单病种临床路

组别 例数 平均住院日
（d）

住院总
费用（元）

药占比
（%）

抗占比
（%）

径的同时可以规范医嘱开具及病历节点书写。但这种制定规

A1 组 82 8.27±3.58 9957.83±3892.06 53.05±10.58 88.58±10.89
A2 组 210 7.09±2.58 7605.05±2699.17 50.19±10.28 81.33±12.99
t 值 9.790 34.429 5.435 20.035
P 值 0.002 <0.001 0.019 <0.001
注：A1 组为未入临床路径社区获得性肺炎组，A2 为临床路径社区获得性肺炎组

表 2 慢性阻塞性肺疾病急性加重对照组和临床路径组平均住院日、住院总费用、药占比、抗占比比较（x±s）
Table 2 Comparison of average length of stay，total cost of hospitalization，percentage of pharmaceutical cost，and percentage of antibiotics cost between acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD） control subgroup and AECOPD clinical pathway subgroup

则和监察的一体化也会造成外部监管薄弱，不利于提升临床路径的质量。今后通过培训有呼吸专长的全科医生以增加组员，利用 PDCA 管理方式每季度将总结汇总至医院管理小组等方式来进一步提升路径内在质量。
基层医院开展临床路径更容易入组及完成，变异较少。社区患者以轻 - 中度为主，且患者依从性较好，本研究无 1 例患者因拒绝而未入临床路径者，入路径率达 100%，CAP 完成率为 96.77%，COPD 完成率为 97.85%，均高于南京市第一医院要求入路径率 90%，完成率 80% 的水平。变异的定义是脱离了临床路径的规范标准。与临床较为相关的两种分类： 严重变异和一般变异，严重变异是指患者发生严重并发症或

组别 平均住院日

住院总

药占比

抗占比

发生不良反应或临床路径的改变等。未对患者临床路径产生
较大影响的变异称为一般变异。本研究 A2 组变异率为 3.2%
（7/217）、B2 组变异率为 2.2%（2/93），变异率均较低。

B2 组 91 7.95±3.58 9145.04±4113.3 50.08±10.17 73.82±12.54
t 值 38.359 23.648 17.117 39.111
P 值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001
注：A1 组为未入临床路径慢性阻塞性肺疾病急性加重组，A2 为临床路径慢性阻塞性肺疾病急性加重组

3讨论
临床路径管理作为现代化的管理模式在大型综合医院已广泛应用，有助于医疗质量提升［7-8］。随着国家医改深入， 通过设立社区专科病房的形式进行分级诊疗成为一种有益的探索。本文探讨了医联体模式下呼吸专科病房实施临床路径的价值。自 2016 年起，南京市第一医院先后在秦虹社区卫生

本研究结果显示社区医院专科病房临床路径具有可行性， 且能有效地提高医疗服务质量。虽然在基层医院开展临床路径还存在电子化病历不完善，无法自动生成临床路径表单； 临床药师缺乏无法指导临床用药；信息管理缺乏顶层设计等不足，但相信随着临床路径的进一步完善，在基层医院实施单病种质量控制最终能起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
作者贡献：任晓红负责临床路径确定、论文撰写；徐云莉、佟斌、姬莉、孙迪负责临床资料收集；毛山负责统计分析； 邵宏涛负责病历汇总、论文撰写。
本文无利益冲突。
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（收稿日期：2019-04-27；修回日期：2019-06-27）