湖南省武冈市人民医院 周 建

医院成本控制是指医疗机构把一定时期内实际发生的各项费用加以记录、汇集、计算、分析和评价，按照医疗卫生服务的不同项目、不同阶段、不同范围计算出医疗卫生服务总成本和单位成本，以确定一定时期内的医疗服务成本水平，考核成本计划的完成情况，并根据不同医疗服务项目的消耗，分配医疗服务费用的一种经济管理活动。随着国家深化医药卫生体制改革的进一步推进，医院的发展面临着前所未有的重大挑战。2015年全国主要县级医院取消了药品加成，破除了“以药补医”机制，医疗保险经办机构加大了对医疗费用的次均费用控制和总额控制，出现了大额的坏账损失与结算差额，私立医院发展势头迅速，病源分流现象凸现，进一步挤占公立医院盈利空间，同时地方财政困难导致对医院投入甚小，部分医院发展出现了入不敷出、资金困难、发展受阻、职工人心惶惶等重重困难。因此，医院只有通过提升自身的管理水平和运营效率才能走出营运和发展困境。

一、成本控制的原则

成本控制是医院增加经济效益的最佳途径,是医院在市场竞争中求得生存的保障,是医院发展的基础。成本控制必须强调事前、事中以及事后的全程控制并且需要遵循节约、全面控制、目标控制以及动态控制等四大原则，才能高效的进行成本控制，从而达到提升医院的营运能力、偿债能力、盈利能力和发展能力等财务管理目标。

（一）经济效益原则

经济效益原则就是医院运营过程中人力、物力和财力的节省，是成本控制的基本原则。经济效益原则绝对不是消极的限制与监督，而是要积极创造条件，要着眼于成本的事前预算与制度建设及过程控制，在实施过程中经常检查是否出偏差，以优化总成本控制和科室成本控制方案，从提高医院的科学管理水平入手来达到提质增效的目标，使成本控制产生的额外效益大于成本控制所发生的成本费用。

（二）全面控制原则

全面控制原则包括两个涵义，即全员控制和全过程控制。

（1）全员控制
成本控制涉及到医院组织架构中的所有部门、班组和职工的工作，并与每一个员工的切身利益有关，因此应充分调动每个部门、科室、班组和每一个职工控制成本、关心成本的积极性，真正树立起全员控制的观念，如果认为成本控制仅是管理层及财务规划等方面的工作就不能达到提质增效的目标。通过分级归口管理，将科室可控成本的控制情况与科室奖金直接挂钩，充分发挥全体员工的积极性、创造性和团队精神，才能把成本控制工作做好。

（2）全过程控制
医院每个成本项目的发生涉及到成本项目控制的事前预算、事中控制及事后监督和分析并针对偏差采取有效措施加以纠正。因此，医院在运营过程中，应该采取开源节流双管齐下的方法及加强成本费用的预算管理和限额控制，既勤俭节约，又以本、量、利分析等方法，掌握成本、工作量与收支节余之间的关系，充分利用现有的人、财、物力和职能分工，对日常的医疗服务项目成本进行控制，对医疗服务项目成本的形成、偏离成本计划的差异、差异原因进行披露，并采取适当的措施予以改进，对此期间发生的差异、原因进行汇总，并分析研究，寻求医疗服务项目成本升降的规律性，提出措施，改进工作，达到不断降低医疗服务项目成本的目的，以保证成本预算目标的实现。

（三）目标控制原则

目标管理是管理活动的基本技术和方法。它是把计划的方针、任务、目标和措施等加以逐一分解落实。在实施目标管理的过程中，目标的设定应切实可行，更要有成本责任，做到责、权、利相结合，对责任科室、班组和人员的业绩进行逐级检查和考评，并同其奖金福利挂钩，做到奖罚分明。

（四）动态控制原则

成本控制是在不断变化的环境下进行的管理活动，所以必须坚持动态控制的原则，所谓动态控制就是将管理资金、药品卫材、设备设施投入到医院整体营运过程中，收集成本发生的实际值，将其与目标值相比较，检查有无偏离，若无偏差，则继续进行，否则要找出具体原因，采取相应措施。实施成本控制过程应遵循“例外”管理方法，即应该特别关注金额较大、发生频率较多、影响医院长期发展战略等事项。

二、成本控制的有效措施

医疗机构要对每个成本项目制定具体的有效控制制度和成本项目预算，把一定时期内实际发生的各项费用加以记录、归集、计算和分析，按照医疗卫生服务的不同项目、不同阶段、不同范围计算出医疗卫生服务总成本和单位成本，确定每个科室的管理成本和科室医疗业务成本，考核成本计划的完成情况，通过横向和纵向分析、SWOT分析、PEST分析及本量利等综合分析，找出具体成本项目升降的具体原因，针对具体情况采取针对性的措施予以控制和管理，不断促进成本控制精细化和系统化，最终达到提质增效的目标。

具体成本控制的有效措施如下：

（一）人员经费控制

人员经费支出在医院成本支出中约占25%左右,　当前大多数公立医疗机构出现了高端人才匮乏、人员素养亟待提升和政府安置性退役人员过多造成冗员等现象，要降低人员经费支出主要要从三方面入手：第一，加强人才梯队化建设，加大人才培育力度，提升工作效率。人事部门要在员工内部建立人才梯队建设计划，设立人才培养和科研专项基金，组织人员通过进修、学历教育、医学知识考试等多种形式提升医院人员素养，确保人才不断层、形成人才磁场及培养一批具有独特业务水平的医务人员。第二，合理配置人力资源，减少人力资源浪费。通过实习生进行导诊服务，节约导诊成本。针对政府安置性退役人员过多造成冗员的现象，要对部分社会化的后勤管理机构如医院保安保卫、消防安全、物资搬运、病房被套清洗和前台收费等工作进行医院内部管理以消化政府安置性退役人员，避免人力资源浪费，精简医院行政后勤人员。第三,制定科室工作目标考评和奖金分配方案，建立与业务量、业务水平、业务质量和经济效益相结合的综合绩效激励机制，体现多劳多得和优胜劣汰，减员增效，提高工作效率，降低人员经费。

（二）加强对库存物资的管理

医院的库存物资主要为药品、卫生材料、后勤物资等其他材料,资金占用量大,容易发生舞弊和浪费现象,必须加强管理以堵塞漏洞。第一，医院应该加强对库存物资(包括药品、卫生材料、后勤物资)的采购管理。全面推进药品集中招标采购，进一步规范采购制度，设立药品采购领导小组，由采购领导小组集体讨论，通过综合考察物资的质量、价格、服务等，决定物资是否购入。坚持物资采购实行计划管理、招标、比质比价、定点采购的原则，严格控制采购成本。第二，医院应该加强对库存物资(包括药品、卫生材料、后勤物资)的日常管理，堵塞漏洞，明晰责任。库存物资既要保障医院的正常营运活动，又要合理降低库存物资的定额储备，减少资金占用过多从而降低运营成本。物资管理部门要做好物资的保管保养工作,避免出现失窃、损坏、受潮、变质、变形等现象造成的损失和浪费。第三，加强药品和卫生材料结余的管理。由于药品与卫生材料的包装剂量或单位与患者的实际用量不能完全成整数倍数关系导致实际使用药品与卫生材料的节余，临床医技科室应将本科室剩余的合格药品和合格卫生材料留在本科室继续使用，每月终了后由临床医技科室负责人将本科室结余的药品与卫生材料与卫材和药品管理部门进行结算汇总并签字后上报医院财务部门。财务部门根据结余药品与材料金额进行入库处理并按照一定的提成比例发放科室“节余奖”，这样既避免了剩余药品与卫生材料的浪费和堵塞了管理漏洞，又及时清理了合理的节余，增加了医院的收益，提高了职工的实际待遇。

（三）加强对固定资产的管理

医院的固定资产资金占用额大、种类繁多、数量巨大、分散到每个科室，管理难度大，建立严格的固定资产管理制度才能保障固定资产的使用效率和避免固定资产的流失和浪费。第一，加强设备购置和项目投资的可行性分析。对于科室提出的购置新设备要进行投资必要性、技术可行性、组织可行性及经济可行性等分析，对医院的医疗技术没有提高，也不会产生经济效益的设备设施，我们必须要防止科室盲目申请购进和闲置浪费。把固定资产折旧按照实际可使用寿命进入科室成本核算，才能减少科室出现盲目争设备争空间的现象，促进科室重视固定资产的管理和利用。第二，加强设备的定期维修保养。要利用设备的非工作时期或非高峰运作时间对设备进行定期检修和保养，减少因设备故障给医院带来的损失和造成病患的就医不便。第三，加强固定资产的日常管理，每项固定资产责任到人。因医院固定资产没有责任到人，因使用不当或者缺乏有效管理造成财产设备的损坏和丢失甚至被医院职工顺手牵羊，致使医院遭受严重损失。因此，对所有固定资产必须责任到人并定期对所有固定资产进行盘点，盘点出现账实不符现象，必须要追究科室和个人的经济责任。各科室保管人员应对固定资产的使用具有高度的责任感，按照固定资产使用维护制度，做到使用登记、妥善保管、细心维护。对于科室互借的固定资产要进行出借交接和备查登记。

（四）加强内部控制建设，促进运营的效率和效益

内部控制是指一个单位为了实现其经营目标，保护资产的安全完整，保证会计信息资料的正确可靠，确保经营方针的贯彻执行，保证经营活动的经济性、效率性和效果性，而在单位内部采取的自我调整、约束、规划、评价和控制的一系列方法、手段与措施的总称。医院应该加强内部控制制度的制定和实施，减少因内部控制缺失和无效导致运营的低效和无序。

医院加强内控建设的关键环节和重点是医院门诊收款与医院住院结算、基本建设投资和修缮工程项目、药品卫材和设备的采购、库存物资和固定资产的收发与保管等方面，尤其是门急诊和住院收费室的收费内控制度，特别要注重挪用贪污和利用潜在管理漏洞进行经济犯罪的预防性和监督性的管理，该问题涉及到医院管理信息系统甚至是管理制度的顶层设计和信息科的工作职责，医院可以由财务部门会同有关部门负责内部控制制度的制定和完善，设立审计科专门负责医院内部控制的检查监督、奖罚、财务收支及有关经济活动、纪律整顿以及完善管理制度的工作。

医院要增强风险意识，加强风险防范，医院重点关注的风险有合同风险、结算风险、资金短缺、周转风险、支付风险、印章使用风险、合规性风险、款项回收风险、挪用贪污风险、商业机密外泄风险、采购、基建舞弊受贿风险、安全生产风险、人才流失等风险，应该制定风险防范措施有效应对和防范这些风险。

（五）实施有效资金管理，提高资金管理效益

针对目前我国医疗事业处于行业成长期阶段，应该把握良好发展机遇利用负债加快发展，为应付行业的停滞和衰退做足最充分的准备。要加强日常资金需求量预测，利用商业信用“早收晚付”如延迟半年支付药品卫材款项，要对资金做出合理的安排。要加强与医保局、农合办、民政局以及分娩办等政府主管部门的业务联系和有效沟通，以便加快资金的回收。通过利用闲置资金的多种组合投资，提高经济效益和风险分散。通过合理安排资本结构，利用商业银行贷款和财务租赁公司以及担保公司进行负债经营，引入战略性资金从而达到医院基建和硬件设施的建设资金需求，为未来埋下稳健的发展步伐。务必保证长期发展规划投资资金的落实，从而为快步实现控容提速增效奠定坚实基础，加大软硬件的投入，加强业务拓展力度（提供业务拓展以及广告宣传专项资金），将业务范围逐步向周边城市蔓延，时机成熟时通过兼并和引入民营战略投资者提高管理水平和技术力量，同时管理者一定要有超前意识和超前措施。

（六）夯实成本管理基础工作，转变财务工作职能

会计基础工作决定成本管理的好坏，只有不断加强会计基础工作和优化成本管理流程，才能有效的进行成本控制。第一，招聘和培育优秀财务人员，改善财务人员综合素养，提升整个团队的业务水平，使整个团队能高效率、高水平、强执行力的运作，使财务工作从传统的事后核算型向以服务为导向整体增值为主的新职能转变。现行财务新职能应该注重战略制定和经营决策支持、内部控制建设、预算管理、信息管理并监督和证明信息的有效性、绩效管理、风险管理、资金管理、成本管理及提供可行性管理建议等。财务部门可通过财务信息分析结合行业发展趋势和前景分析、医疗、医改、财政金融等一系列宏观政策分析，根据医院具体情况从结果信息整理原因信息，通过原因信息制定具体可行的成本控制应对措施并有力执行。第二，制定并严格执行成本管理制度，加强可控成本的管理。要制定完善的费用报销制度，开展成本预测，制定成本计划，下达成本控制任务，做好成本控制核算基础工作，组织成本核算，反映成本控制水平，考核成本水平，落实责任成本，分析成本升降原因，善于从财务数据中发现问题，将财务信息和非财务信息、单位内部因素和外部环境结合进行分析，制定节支措施。要将科室可控成本与科室人员奖金直接挂钩。第三，实行预算管理，组织编制单位预算，使预算编制、预算执行、预算调整、预算分析、绩效考核能够完美实施，以达到开源节流和提速增效的目的。

（七）加强对管理费用的控制，减少不合理开支

管理费用和不合理的坏账损失、结算差额以及其他支出对于整个医院来说均是可控成本并且控制的潜力巨大。对于以下管理费用或不合理开支要采取专项措施进行控制：

（1）加强次均费用和违规罚款的控制

医保局农合办次均费用超标拒付金额要计入次均费用超标科室的成本；对于主管部门罚款支出要落实到具体科室和个人；医保局农合办发现的违规病例和过度治疗罚款要计入违规科室的成本；要加强与政府部门特别是医疗保险机构的协调和沟通，如对于重特大病和特殊病例争取不要计算次均费用，减少政策性风险和损失。

（2）提升医疗诊治质量水平和加大医闹打击力度，降低医疗纠纷支出

医院医疗纠纷的支出越来越大，我们要从两方面进行控制：第一，要提升医疗诊治质量水平，降低医疗事故发生频率，减少医疗纠纷支出；第二，要联合有关部门依法严厉打击医闹现象，通过走正常法律途径（如医疗事故鉴定组）维护医院正常的就医秩序，减少不必要的医疗纠纷支出。

（3）加大对病患欠费逃跑的管理力度

对于逃跑欠费出院的病人每月要及时清理，对科室不及时采取有效措施导致逃跑病人住院费无法收回的款项要由科室负责承担。

（4）加强招待费用的管理

招待费用要厉行节约，对于可招待可不招待的一律不予招待。对于确需招待的对象需要进行审批，要按照招待对象的级别确定相应的招待限额，对于参与招待的院方人数原则上不得超过3人。

（5）加强水、电、气、电话费及低值耗材等费用的控制

加强用水、电、气、电话费及低值耗材等费用的管理，把节约的责任落实到职能处室各部门，并具体责任到人，努力形成一级抓一级，层层抓落实的齐抓共管工作局面。对于以上能可靠计量费用并容易导致浪费的项目一律按照实际发生金额的两倍核算科室支出。对于“人走灯亮空调照开”等现象，一经发现严厉处罚。

（6）加强车辆能耗保养维护管理

所有车辆实行定点保养、维修和加油，加强IC卡加油管理，尽量不用现金加油；强化对驾驶人员行车安全、车辆保养等方面情况的监督与考核，延长车辆使用寿命，降低车辆养护费用；制定每台车辆的油耗定额标准，每月报账时应该按照实际油耗每公里数与油耗标准进行考核，对于实际油耗每公里数与油耗标准相差较大的要查明原因谨防舞弊现象的发生。

（7）加强团队合作，降低协调成本

要与单位内部各个部门、有业务往来的政府主管部门保持良好的关系，善于协调各种管理中产生的矛盾，从而减少可避免的摩擦，最终达到降低成本的目的。