随着我国人口老龄化加速、医疗保险收支难以保持平衡、按项目付费、总额预付等医保结算方式衍生出诸多问题，医保支付体系亟需变革。2018年3月17日，第十三届全国人民代表大会第一次会议审议通过了《国务院机构改革方案》，国家医疗保障局成立，重新梳理了医保管理体系，一系列招采制度改革、医保目录动态调整、医保支付改革接踵而至，从而促进整合型医疗服务体系的建立与卫生资源的合理配置。

2019年国家医疗保障局正式启动DRG改革工作，公布DRG试点城市名单。2020年国家医疗保障局公布了国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案，共发布了618组的CHS-DRG细分组方案，试点城市可直接使用或参考国家细分组方案，制定适合当地情况的细分组方案，并开始模拟运行。2021年11月，试点城市陆续进入实际付费阶段。2021年11月，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，提出“目标在2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖”。

DRG支付兼顾了医疗资源整合，提升医疗服务的质量水平，压缩降低医疗机构运营成本，提高患者满意度，有助于提升医疗机构管理水平，促使医疗机构长远健康稳定地发展。

DRG作为一种病例组合分类方案，依据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度、转归以及对资源消耗情况等因素将患者分入若干诊断组进行管理，目前CHS-DRG即“国家医疗保障疾病诊断相关分组”的基本分组逻辑包括以下几个步骤：

第一步以各地医疗机构《出院病例病案首页》和医疗保险结算清单、疾病诊断和手术操作分类为依据，参照国际疾病分类编码ICD-10以疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等作为分类特征形成26个主诊大类（MDC）。第二步在各主要诊断大类下，将病例分为“外科手术（手术类）”、“非手术室操作（操作类）”和“内科（药物治疗类）”三类。根据治疗方式，结合临床论证，将主要诊断和/或手术操作近似的疾病分入同一个ADRG，此步骤分组原则包括“临床过程一致性”以及“资源消耗相似性”，将26个主诊大类MDC细分成包括外科手术操作组167组、非手术操作组22组以及内科诊断组187组在内的共计376组核心ADRG分组。第三步以统计归类的方法，结合对病例年龄、合并症和并发症、严重合并症和并发症及个体特征等因素将376个核心ADRG分组再次细分为618个DRG分组，作为DRG付费的基本单元。

DRG付费标准由该疾病组所占权重和费率共同决定。其中DRG权重系数体现了该病组的治疗难度以及其对于资源的消耗程度。CHS-DRG将近3年历史费用数据以7：2：1的比例加权计算该病组及所有病例的DRG例均费用，其计算方式为DRG权重=该DRG疾病组中病例的次均费用/所有病例的次均费用。DRG费率即分配到每一权重上可消耗的住院费用，其计算方式为DRG费率=DRG付费本年度预测住院总费用/预测DRG总权重。将DRG费率乘以疾病组所占权重即为DRG对于该病组付费标准。

从上述DRG付费方式的分组逻辑和付费标准测算可以看出，DRG付费标准的确定综合考虑了患者的实际情况、病症的复杂/严重程度和对应治疗难度以及治疗过程中对于资源的消耗程度等多种维度，合理有效地控制了医疗费用开支。随着CHS-DRG在全国医疗机构的逐步落实，其诊疗所产生的费用从收入变成了成本，此转变将促使医疗机构增强成本意识，主动规范医务人员医疗服务行为，减少过度用药、过度检查等诱导性医疗费用支付。医疗机构应合理利用其医疗资源提高服务质量与工作效率，并将医保病种成本的精细化核算作为医疗机构管理重点以控制其运营成本，在DRG付费方式下实现医疗质量与费用的平衡。

DRG医保支付方式要求医疗机构必须具有DRG付费的基础技术条件，包括建立成熟的分组器，建立与医保中心联网的付费系统，实施对于临床路径的有效管理，实现医生全流程电子病历操作并严格规范其对于病例首页的填写等。现阶段部分医保机构与医疗机构缺少安全稳定的硬件平台与网络服务，部分医疗机构尚未将其内部所使用的HIS系统、病案系统及收费系统与智慧医保审核及DRG管理工具之间开通实时数据交互接口，导致无法保证医保数据采集及病案首页与编码质量的审查过程的完整性、合理性及规范性，进而不利于医保监管工作的有效开展。

部分医疗机构未制定各DRG疾病组首选治疗方案，缺少对于临床及用药标准化路径的梳理，不利于保证DRG在临床路径之下的质量安全水平；未建立完善的信息化管理与监督机制以对各疾病组成本进行实时的监控与干预，并将监测结果与医务管理及临床科室讨论与评估后优化临床路径以降低DRG下各病种的诊疗成本。

DRG医保支付方式要求诊断与手术操作必须转化成ICD编码后方可进行医保结算，病案编码员根据临床医师对于疾病的诊断与操作记录生成ICD编码后通过分组器纳入相应的DRG分组。部分医疗机构临床医师编写病案质量不达标，存在对于对诊断结论、治疗方案描述的不清晰等问题，不利于编码人员准确匹配；部分医疗机构病案编码人员业务不熟练，产生对于诊断/手术操作与ICD编码间匹配错误的问题，导致入组权重分值低于真实值，使得医疗机构获取的医保支付费用减少进而承担损失。

部分医保支付机构尚未建立健全的监督管理与评价机制，缺少对于医疗机构服务产能、服务质量、服务效率以及服务安全等相关方面的考核与评估，不利于其有效识别并杜绝医疗机构在DRG支付方式下可能存在的推诿重症患者、低分值病种向上高编等违规行为，增加了医保机构控制医疗费用、实现合理支付的难度；亦难以保证医疗机构服务质量及救治能力，进而影响参保居民的医保受益水平。

医保管理是一个涉及临床业务、经济运行、医疗质控的全方位的复合型管理工作，医疗机构应健全适用于CHS-DRG的医保管理基础：

（1）完善医保管理规章制度建设，包括医疗保险住院/门诊费用管理规定、医师诊疗行为规范、医保病历/病案审核稽查制度、医保培训宣传制度、医保专管员管理制度、欺诈骗保管理制度、DRG结余的绩效分配规则等。

（2）强化医保管理部门、医务管理部门、财务部门、运营管理部门、病案管理部门、临床科室之间的沟通协作管理。

（3）实施全面预算管理，积极探索基于临床路径的病种成本核算体系，在保证医疗质量的同时，促进医疗资源的优化利用。

（4）完善基于DRG的医保分析工作，定期对医保数据进行统计分析和总结，分析的维度包括科室维度的门诊/住院医保次均费用、门诊/住院医保药品比例、门诊/住院医保支付金额、DRG相关运行数据结果、门诊/住院医保耗材使用等指标，并将医保分析结果反馈至临床科室，及时调整优化医保管理工作。

医疗机构应根据所在地区CHS-DRG分组方案完善医保管理信息系统，实现医保事前、事中、事后全过程闭环管理。一是完善HIS系统提示功能，通过信息化手段将病案首页质控规则、医保适应症用药明细整合到HIS系统中，在医生进行病历书写时给与实时提示，及时拦截医生诊疗过程中可能存在的违规行为。二是在HIS系统中嵌入智慧医保审核及DRG管理工具，做到实时拦截和结算前病历审核，确保病案首页质量。三是建立基于DRG的资源消耗评价系统，逐渐归纳并优化各病组的临床路径。

医疗机构医保管理部门针对CHS-DRG病组亏损数据定期与医务管理部门及对应临床科室进性讨论分析，找出影响成本费用的关键环节及影响因素，及时调整临床诊疗路径。同时医疗机构医务管理部门定期根据医务人员的临床习惯、诊疗流程及相应的诊疗成本，按照CHS-DRG病种进行临床路径分析，总结最优临床路径，降低病种的诊疗成本。

对于具备技术实力的高等级大型医疗机构可以考虑与所在地区的医保管理机构共同探索区域内高值耗材集采，降低医疗机构耗材采购成本。同时医保管理机构完善对医疗机构的激励机制，对于开展集中带量采购节约的采购成本，可按照一定的方式返还给医疗机构，鼓励医疗机构合理使用高值耗材。

医疗机构应建立和完善与CHS-DRG改革相配套的贯穿医保、临床科室、医务人员的激励机制，并将激励政策传导至医务人员，充分发挥绩效管理的激励作用。合理提升医务人员劳动技术性收入，鼓励医生规范临床诊疗行为，合理优先使用中选的集采高值耗材，将医疗机构当年医保结存余额根据绩效考核的结果分奖励给医务人员，让支付改革的红利落实到医务人员的收入中。

CHS-DRG在全国医疗机构的推行势必倒逼医疗机构主动选择临床效果和成本控制兼具的药物和耗材，加速不合理用药和耗材的出局。针对药械企业产品营销推广我们建议：

（1）从单个产品销售向产品组销售转变，针对某些DRG组进行产品组合营销，增加产品间的粘性，降低企业自有产品被淘汰的风险。

（2）强化医学团队建设，帮助医疗机构/医生优化诊疗方案，提供临床路径建议。

（3）完善企业合规推广管理，可以预见未来医生处方的着眼点将回归药耗的临床价值和诊断的必要性，针对药耗的合规推广会变得更为重要，药耗企业应完善企业合规推广体系建设。