李瑞霞刘亚娜

现状综述
DRGs即按疾病诊断相关分组 (Diagnosis RelatedGroups, DRGs ) 付费，就是以病人的诊断类型、治 疗手段、严重程度等因素为依据， 将其归入不同的诊断相关组，并以 组为基础，对应确认医疗收费价格 和医疗保险支付标准。DRGs最初 产生于美国。1984年，为了鼓励医 院在最低支出的情况下能保证提供 最高质量的医疗服务，同时消除医 疗资源浪费和医疗服务效率低下， 美国医保首次推行预付制度一DRG 付费制度，以控制医院支出的快速 增长。随着全球医院管理和医疗体 系的需要，DRGs付费在世界范围 内被不断推广，同时也随着时代的 发展和各国国情不断的修改和完善， 现如今的DRGs,已经发展成为根 据疾病诊断和医疗服务进行分类， 并将临床就医患者的治疗过程、医 疗资源、疾病风险程度相近的病例 进行串联组合的先进管理和付费 方式。
可以说DRGs付费是一种系统 化和信息化的医疗管理工具，它不 仅可以进行患者的医疗支付管理， 而且可以进行医院的预算管理和诊 断服务管理，让医院复杂和繁琐的 管理真正实现系统化，信息化和公 开化，真正实现了以服务患者为中 心，是协调医疗服务、医疗费用和 医疗绩效统筹发展的运营模式。
我国为了实现全民健康的目标, 2018年12月国家医保局颁布了《关 于申报按疾病诊断相关分组付费国 家试点的通知》，在部分城市相继 开展DRGs试点工作，此文件的发 布标志着我国正致力于探究和落实 与我国医疗服务系统和医保管理能 力相匹配的DRGs标准。2019年6 月国家医保局等四部门又联合发布 了《关于印发按疾病诊断相关分组 付费国家试点城市名单的通知》， 将30个城市纳入DRGs付费试点 城市。2021年3月国家医保局发布 2020年医保事业发展统计快报，介 绍了医保支付方式改革的最新进展, 显示30个DRG试点城市已全部通 过模拟运行前的评估考核，进入模 拟运行阶段。
2021年2月为持续推进医保 DRGS DIP支付方式的改革，《关 于印发公立医院成本核算规范的通 知》由国家卫生健康委、国家中医 药管理局联合发布。医院结算方式 将从原来的按项目结算转变为按标 准路径确定的支付标准结算，标志 着医院管理以收入为中心的时代结 束，以成本为中心的时代到来。在 DRG付费模式下，如果医院诊疗活 动的业务成本超出医保支付额度， 医院就要承担超支部分。若想获得 盈余，医院必须从成本管理精细化 切入，合理配置医疗资源，转变医 务人员观念，严格管控医疗成本， 优化医疗费用结构，建立一套合理 的成本管控体系，是当前医院所面 临的一项重要课题。
二、研究目标
根据DRG付费的政策，医院需 要以有效控制医疗费用支出，提高 医疗管理质量，严格控制每位病患 的医疗成本，降低过度医疗行为的 发生为目标，建立一套完善的成本 管理绩效考核体系，为医院深入开 展DRGs付费成本管控积累工作经 验和方法。
(-)优化规范临床瓏管理。 在确保医疗质量安全的前提下，进 一步优化规范临床路径标准、建立 DRG病组成本标准的预警提示，合 理控制DRG病组费用成本。
（二） 开展院级DRG成本管 控分析。通过对照全市DRGs组费 用消耗的平均水平，对医院DRG病 组进行比较分析；对医院、临床及 医技科室的医疗服务项目进行盈亏 分析，以便对DRG成本采取更为精 细化的管控措施。
（三） 开展科室DRG成本管 控分析。通过调取HIS大数据，以 科室为单位对病人费用结构、项目 收入、DRG收入、医疗组收入等 数据项进行动态分析与监测，明晰 DRGs费用消耗情况。
三、研究思路与框架
（—）根据DRG付费方式改革 制定医院管理计划，建立医院DRG 组织管理架构，成立DRGs付费工 作领导组，下设六个专项工作组， 明确分工、职责及负责人。建立各 职能部门任务清单，明确职责和责 任人,定期召开工作例会,讨论分析, 学习提高，解决问题。
（二） 分析病案首页和医保费 用清单，针对两者的不同进行分析， 明确责任处室，财务对费用模块逐 项梳理，结合医疗票据的收费项目 进行对应。
（三） 通过信息化手段完成系 统的互联互通，完成数据的集成、 清理、分析，项目、病种成本核算 及DRG费用分析软件的开发，科室 成本信息分析调研、病种资源消耗 信息收集等。
（四） 建立病种（DRGs ）的诊 疗规范，优化临床路径，规范医生 的医疗行为，减少不必要的医疗服 务，从而降低医疗费用。
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（五） 提升个性化指标体系，医院内部最核心的差异性源于学科，利 用学科和新技术的开展提升医院的评价指示。
（六） 搭建DRG成本质控平台，提高工作效率，分析优化收入结构， 细化成本项目内容。
定点医疗机构
医系统 球皿平台
疑问病历讨论
临床修改

结算信息
已提交病例的匆•组情*
已结算未提交分组的病历
出院结算
临床下达 出院通知
医院信息 系统

待确认状态
政府会计研究
病历无误」
病案室 病历质控 :次病历审彳
医保办
无异议
I*—付费结算
最终分组
结果锁定
图1 DRG成本质控平台
四、研究内容与方法
DRG付费改革，从医保管理的角度确保基金平稳可持续使用，提高医 保基金使用率，控制医疗费用不合理增长，使医疗资源得到合理利用，医 院运营能力得到提升，增强医院间的竞争能力。
从医院管理角度，规范诊疗行为，提高病案编码的准确性，推动医院 管理向科学化、高效化、精细化、强健化发展，加强与医保部门的沟通， 维护医院利益，通过对医疗服务的科学合理定价，平抑医疗成本支出，有 效应对医院之间的公平竞争O
医院在DRG付费体系下进行成本核算时，为了确定项目、病种、 DRGs组盈亏，需要通过对医院科室费用、病种费用、医疗项目费用、病案 首页数据，费用结算清单等大数据进行梳理，将各项成本费用进行分配和 归集，使各项医疗收入与对应的成本费用相配比。运用作业成本法，计算 出DRG病组成本。结合病案、临床、医保反馈意见，进行数据综合质控， 优化数据产出质量，达到最优的医保支付数据。
（-）成本核算数据采集包括：收入数据的采集、成本数据的集成及 分析，按规范路径采集核算成本所需收入、耗费基础数据。医院的医疗服 务项目均有统一的收费标准，进行成本核算时，应根据政府会计制度的要求, 对门诊和住院医疗收入明细数据进行采集汇总，根据资金来源对项目核算 期间科室发生的卫生材料、药品等消耗数据进行采集，在以DRG组为成本 核算对象时，可细化至每一项收费项目，归集核算各病种医疗服务所消耗 材料成本、药品成本及人力成本等O
（二）信息系统的改造。通过药品、耗材编码的对接，基础工具的搭建, 成本核算体系的构建等准备工作后，进行模拟运行建设。包括相对权重的 测算、病案首页的修订、电子病历系统的改造、数据校验等信息系统的改造。

（三） 合理利用医疗资源，促 进医院成本管控。根据资源消耗结 构，结合DRG病组付费标准，做好 病组成本核算单元分析。利用医院 大数据，对相关病组数据结构进行 分析，首先对无利润的药品、耗材 费用的管控，通过科学的论证评估， 满足医院临床需求，降低运营成本。 同时对费用占比较高的项目细化分 析原因，达到成本管控的目的。
（四） 依据DRG成本核算规 则进行分析。DRG成本核算_般采 用医疗服务项目及材料、药品成本 叠加方法进行核算。也就是说，医 疗服务项目成本核算的准确性将决 定DRG成本核算精细程度。通过医 院之间、病组之间的横向、纵向比较, 医院可以精准分析病组成本合理定 价区间、成本结构变化，病组的难 易程度，为医保协商谈判提供精准 的依据。
（五） 绩效考核对DRG付费 的薪酬激励。通过科学管理临床路 径，缩短医院平均住院日，优化临 床管理，发展重点专科、优势学科， 规范医疗行为。依托历史数据及 DRG分组结果，将科室医疗成本管 理和医保费用管理成效相结合，优 化绩效分配方案，兼顾内部分配的 公平性和医院管理目标的要求。
五、结果分析与讨论
按照DRG付费后，医院要取得 盈余，就必须要在成本控制上有所 突破，必须掌握每一个DRG病组的 治疗成本，才能明确运营管理方向， 促进学科发展，为医院决策提供数 据支撑。
（一） 推行DRG付费所期望达 到的目标是实现医、保、患三方共赢。 通过DRG付费，医保基金使用效率 更加高效，对医疗机构和医保患者 的管理更加精准；医院方面诊疗行 为更加规范，医疗支出得到合理补 偿，医疗技术得到充分发展；患者 方面能够享受到更高质量的医疗服 务，减轻医疗经济负担，同时也使 结算方式也更加便捷。
（二） 提升医疗服务效率。医 院在日常管理中，以绩效考核为导 向，充分结合费用消耗指数、时间 消耗指数等相关指标，引导科室以 医疗服务质量、工作效率、成本控制、 病人满意度等指标为核心，将耗材 占比、平均住院日、三四级手术占比、 基本药物占比、医疗成本率等指标 量化考核，并设置等级和权重，充 分调动和发挥员工的潜能和积极性, 从而促进医疗服务工作的高效性。
（三） 在制定DRG病组收费价 格时，医保部门会以医院的平均成 本作为定价的重要依据，将成本核 算结果运用到医疗服务定价中，为 完善医疗服务科学合理定价和动态 调整机制，合理补偿医疗成本（价 格收费补偿、政府财政分级分类补 偿、医保基金补偿，优化资源配置）, 提高资源利用效率提供参考依据。
（四） 医院通过有效控制医疗 费用支出，规范医疗行为，提高医 院的医疗质量，严格控制每位病患 的医疗成本，降低过度医疗发生的 可能性，减轻患者的负担。
（五） 医院在优化病种成本核 算过程中，更加注重对医疗水平及 医疗服务质量的内涵管理，促进了 医院绩效考核指标体系的完善，通 过将病种成本核算纳入绩效考核， 控制不必要的医疗成本支出，提高 医院的有效收入。要坚持三大核心 要素，即以有效产出、去库存、降 低运营费用为重点，解释医疗行为 与增加有效产出、提高科室绩效的 关系，使医务人员将有效产出理念 贯穿于日常医疗行为中，起到激励 医务人员的作用。
在DRG付费体系下，医院的成 本管控工作将是一项长期而艰巨的 任务，推动医院成本管控精细化需 要医院成本管理相关科室和临床科 室之间的良好协作和配合。通过对 建立完善成本管控体系的持续探索, 深入剖析成本核算中存在问题，针 对痛点积极寻求相应的解决方案， 以制度的形式固化规范成本核算模 式，提高全员成本意识，使医院实 现从“粗放式扩张增收模式“向“内 涵式精细化提质增效模式”的转变。
作者单位天津市第三中心医院