目前，我们国家对于医疗改革 已经进入了攻坚阶段，医疗中存在 的主要矛盾为人们在健康方面的需 求与医药卫生服务供给不到位之间 的矛盾。当下有人对医疗服务的概 念存在错误认识，医务人员处于矛 盾端口，医院改革的结果会对医改 造成直接影响，因此需要对效率问 题进行妥善解决。医院一直在医疗 卫生服务体系中占据关键地位，针 对临床医务人员薪资待遇过低，人 们对医疗需求的不断提高以及医疗 服务水平跟不上等问题，我们国家 也为此出台了很多种医疗改革政策, 虽然医务人员在技术水平方面有所 提升，但是诸多方面仍旧存在问题。 合理的绩效分配制度是推动医院开 展各项工作的前提，建立健全绩效 分配机制有助于帮助医将各项战略 目标落到实处，对执行力进行全面 提高，帮助医院形成更加公平、公 正的人才竞争机制，最终促进医院 实现更好更快的发展。
一、新医改背景下公立医院绩 效分配模式的特点
（-）"两个允许"下公立医 院绩效分配模式的特点
2017年人社部发布了《关于开 展公立医院薪酬制度改革试点工作 的指导意见》，为合理确定公立医 院薪酬水平，提出了 "两个允许” 的概念：允许医疗卫生机构突破现 行事业单位工资调控水平，允许医 疗服务收入扣除成本并按规定提取 各项基金后主要用于人员奖励。对 高层次人才聚集、公益目标任务繁 重，承担科研、教学任务以及需要 重点发展的公立医院或绩效考核评 价结果优秀的公立医院，适当提高 薪酬水平。建立动态调整机制，稳 步提高医务人员薪酬水平，调动医 务人员积极性。
与其他行业不同，国家在新医 改过程中对医疗卫生机构的薪酬待 遇有着突破性的改革，取消了原有 的事业单位工资调控红线，使得公 立医院有了更大的绩效分配空间。 但若想进一步推进现代公立医院的 发展，并且进行综合性的发展，对 原有的绩效分配模式进行转变具有 高度的必要性。
（二）从"收减支”到RBRVS 的分配模式的变化
从传统的"收减支乘以提成比， 由科室进行二次分配”到现在主流 的RBRVS分配模式，公立医院的绩 效分配也随着医改的要求进行着改 革。传统的"收减支乘以提成比， 由科室进行二次分配”模式，驱使 部分医生产生了逐利思想，大量开 药，使用高价耗材，最便捷的方法 获得更高的薪酬；同时由于部分科 室的二次分配奖金的合理度较低， 导致医务人员劳动量与收入不符， 医务人员无法对其自身职业目标进 行有效的规划，从而使医务人员在 工作过程当中存在消极怠工，部分 医生其自身职业存在相应的错误认 知，对医疗行业的可持续发展存在 着巨大隐患。
新医改取消了药品和耗材加成 后，更多的医院选择使用RBRVS 分配模式，即Resource Based Relative Valus Scaleo RBRVS 是 根 据医生在为病人提供医疗服务过程 中所消耗的资源成本高低来计算每 次服务的相对值，并结合服务量和 服务费总预算，计算出每项诊疗服 务的医师劳务费。通过建立临床人 员的绩效奖金量化评估标准，落实 到每一个诊疗项目，客观地体现没 想医疗服务项目投入的时间、技术 力量、体力、风险、压力成本，建
立合理分配、有效激励的绩效分配 模式，在一定程度上能够调动医务 人员的工作积极性。
二、新医改背景下公立医院绩 效分配改革中面临的问题
（—）医疗服务费补偿率尚处 于不足状态
我们国家的医院绩效管理与我 国宏观发展环境密切相关。政府通 过财政补贴的方式促使医院保持一 定的公益性。在2014年时国家在一 些城市开展了取消药品加成，耗材 加成等政策，实行改革后政府有关 部门减少了对医院预算经费的支持。 尽管医院在医疗服务费方面得到了 相应补偿，但是大部分医院的补偿 率不足70%o由于医院要在市场经 济中始终保持一定的公益性，医院 为了达成战略目标，也必须寻找新 的发展道路，对医疗服务提质增效。 因此，公立医院在发展过程中，需 要对绩效分配模式持续优化，来缓 解补偿率不足导致的绩效分配缺口。
（二）医保DRG支付使得医院 绩效分配不断改革
自2021年起，全国陆续开始医 保DRG、DIP支付改革，从国家角 度对抑制医疗费的过快增长有正向 效果。这种医保支付方式的改革使 得医院收入不再是检查治疗费开的 越多，收入越高。而是医保部门和 医疗机构在协商谈判基础上，根据 每个DRG组的历史平均住院费用， 经过合理必要调整后，制定每个 DRG组的医保付费标准，医保部门 对分到同一个DRG组的住院病例， 按照既定付费标准与医疗机构结算 医疗费用。这种新的医保支付方式 对于医院则产生了新的影响，原本 为医院带来高收入的学科，DRG支 付后反而呈现亏损状态，原本“不 赚钱”的学科，DRG后给医院带来 新的利润来源。这种情况使得原本 的RBRVS分配也不能够完全体现医 务人员创造的价值，医院需要设计 新的绩效分配方案来适应医保改革 的变化。
（三） 新冠疫情导致公立医院 医院面临较大经济压力
新冠疫情导致公立医院医院面 临较大经济运营压力。虽然根据新 医改中“两个允许”的政策，“允 许医疗卫生机构突破现行事业单位 工资调控水平，允许医疗服务收入 扣除成本并按规定提取各项基金后 主要用于人员奖励”。但是，以天 津市为例，根据2020年的公立医院 绩效考核成绩来看，运营指标排名 落至全国倒数第八，表明我市很多 三级公立医院从疫情发生起均有较 大的运营压力。医院结余减少，导 致绩效分配同样面临着相同的压力O 目前的常态化疫情防控情形，需要 大量的医务人员参与疫情防控，那 么这些人的工作积极性势必需要绩 效杠杆来调动，同时如何运用绩效 分配管理加强医院精细化管理，推 动医院节能减排，提高留用结余， 目前是很多医院都面临的问题。
（四） 缺乏科学有效的激励机 制和评估方法
公立医院的绩效核算体系由传 统的"收减支”模式转换到现在主 流的RBRVS分配模式。虽然有管理 软件的辅助核算，但是在绩效分配 方案的初始制定中，各个考核指标 及分配方案都要与临床或医技科室 进行沟通。所以在制订分配方案中， 提炼关键KPI指标则是管理的重点， 但是越复杂的科室，工作量的关键 KPI指标越难以确定，将之量化难度 相对较高。只是简单的将原有医务 人员收入倒挤为RBRVS公式中的系 数来掩盖原有的“收减支”模式， 对于绩效分配改革是没有任何意义 的。所以此部分是当前在绩效分配 模式改革过程当中面临的重点与难 点。同时，部分医院的绩效评价方 式也有一些不足之处：过分强调经 济效益，忽视了国考、DRG、科研 等的各项指标；不客观的绩效分配 制度导致医务人员满意度低而引起 的人才流失；忽视患者自身的利益、 财力等外部和外部环境等诸多因素, 使得患者满意度低，对医院品牌的 不认可导致的病患流失。所以，要 想提升医院的业绩，让医院的业绩 更加深入，就要把医院的业绩评价 与自身的效益相统一。要使职工的 工作热情得到充分的发挥，并根据 考核的结论来合理地调节职工的薪 酬和利益，使医院在工作中奖惩有 度，从而使职工的工作更有成效。
三、对公立医院绩效分配模式 的建议
（—）明确医院的战略方向
随着医改的发展，国家已经全 面取消了药品和耗材加成，就需要 医院重新确定自身的战略方向，取 消"医药养医”的概念；医保DRG 的支付改革，使得很多医疗学科面 临着冲击；医院的经济管理年要求
医院加强运营管理，避免负债运行， 降低国家财政压力。所以，医院需 要重新确定目标战略，只有明确了 医院的战略方向，才能够指导医院 学科发展方向，确定医疗服务及收 费项目，从而确定医院的绩效管理 方向。只有当绩效目标与医院战略 目标一致，才能够引导医院的其它 目标也能够得以实现。所以，不管 是绩效考核途径、指标设计，还是 指标权重、标准参考值的设定等细 小问题都必须为医院战略目标的实 现而服务。
（二）充分对医务人员的构成 进行分析
对绩效分配方案进行设计时不 仅需要把握大方向，而且还应当具 体到个人。需要对医院工作人员的 素质水平进行综合考虑，结合职工 的工作性质、工作类型、主要内容 等编制与战略发展相一致的绩效方 案计划，这对于关键KPI的筛选具 有重要的作用。例如有些科室在执 行力方面存在不足，此时对绩效方 案进行设计的时候中就应该对责任 人进行具体明确，同时借助增加考 核力度等方式进行提前预防；部分 科室对于经济效益过于看重而忽视 医院整体利益，那么应该选择相适 应的DRG指标、科研指标或其他医 疗质量管理指标对其进行考核，同 时对科室负责人做好政策指引，加 强医院战略宣讲。
（三）科学合理的选择绩效 工具
由于医院各个科室的功能不同， 各工种的劳动强度均不相同，那么 制定绩效考核方案的时候也应该具 有较强的针对性。除了传统的根据 劳动量的RBRVS分配模式外，还应 该结合其他的绩效工具，例如： 成要素以及绩效等级进行确定，然 后根据科室或员工的实际情况从每 一项评价要素中找到与其实际绩效 近似的分值，最终将每项所得分值 进行相加所得数值即为最后的评价 结果。通常用于绩效评优、选拔等 工作。
2.关键事件法，各职能科室负 责人对被考核人员的工作绩效中所 展示出来的一切行为进行详细记录, 每过一段时间结合员工行为记录与 其展开绩效讨论工作。在日常工作 中，通常用于绩效扣罚项目的确定。
3.交替排序法，提前把参与评 价的科室进行排列，根据提前确定 好的评价因素首先挑选出一名绩效 最佳的科室，然后再选出绩效最糟 糕的科室，按照此种方式对被评价 科室进行排序，直至全部排完。此 种评价方法适用于多科室相同内容 进行排名等，如病案质量绩效管理 或DRG绩效管理等。
公立医院的绩效分配具备"积 木”功能，可以将各类管理指标的 考核评价模式根据医院管理的需要 与现有绩效分配模式进行结合，在 构建过程中不断的优化，使医院管 理水平在发展过程中得到有效的
绩效分配改革在新医改中是重 要的部分，通过绩效分配激励医务 人员在工作发挥出最佳的水平，为 医疗服务提质增效，为医院精细化 发展赋能，同时对推进医改各项政 策的落地有着重要意义。因此，在 公立医院的发展中，不断优化绩效 分配模式，不断激励医务人员能力 使之与医院发展相结合，是推动公 立医院发展的不竭动力。
作者单位天津市胸科医院