南华大学经济管理与法学学院 衡阳市财政局 阳秋林 王湘懿 龙海鹰 阳宏利 李小强

经过改革开放40年来的医疗服务体系建设，我国公立医院已经到了从“量的积累”转向“质的提升”的关键期，如何进一步增强公立医院医疗服务供给质量与效率是贯彻落实“健康中国”战略的关键环节。2023年3月，由中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》指出：“公立医院要实行全面预算绩效管理，全面开展公立医院绩效考核，完善以公益性为导向、以健康产出和服务质量为主的绩效考核体系，并按照管理层级和机构类型分级分类实施考核评价”。因此，探索和建立与国家政策及发展要求相适应的绩效评价体系在公立医院转型与发展的当下具有十分重要的现实意义。

为此，衡阳市财政局坚持问题导向，联合市医疗卫生系统与高校研究团队，对全市12家公立医院务实开展相关调研，通过绩效评价找出当前公立医院运营管理的不足，检验医疗服务质量与效率，并探索构建规范统一的绩效评价指标体系，以期促进公立医院行为规范，实现“医患保”三方共赢。

一、当前绩效评价体系的现状与不足

为切实掌握当前公立医院绩效工作开展情况，衡阳市财政局牵头成立调研专组，深入全市12家公立医院一线，采取座谈研讨、实地走访、个别访谈、问卷发放等多种方式，对各级医院近三年相关数据与179份调查问卷的整理分析，摸清了当前公立医院绩效评价指标体系的现状与不足：

（一）评价工作启动较早，但落实程度各有差距

调研发现，各级医院开展绩效评价工作普遍较早，其中不乏有2018年之前就开始实施绩效评价工作，但在部分医院中并没有得到深入落实，仍处于起步状态。具体而言，一是评价范围较窄，部分公立医院目前仅针对专项资金展开绩效评价，离“全方位、全过程、全覆盖”尚有一定差距。二是管理制度缺位，仅5家医院单独设置了与绩效评价相关的工作制度，34.08%的医务人员认为当前的绩效管理制度仅部分得到实施，且效果不太理想。三是评价主体不当，考虑到成立新的职能部门需要花费额外的人力物力与精力，绝大部分医院绩效评价人员均由财务科室兼任，“财务热、业务冷”现象明显。四是评价内容粗略，53.63%的医务人员表明虽然当前医院均按照上级要求填写了绩效自评得分表，但是内容仅有几个经常性的宏观性指标。五是全员参与氛围不浓，仅有35.19%的医护人员仔细阅读过每个指标并充分理解其含义，其大多来自财务部门，业务部门的参与程度有限，整体绩效评价工作难以有效协同推进。六是结果运用不深，仅6家医院绩效评价结果予以公开并得到运用，大部分医院绩效评价结果并未与预算资金分配、科室与个人绩效奖励深度结合，26.82%的医务人员认为现行的绩效评价结果反馈与运用未取得实质性效果。

（二）绩效目标完成良好，但绩效理念亟待革新

调研发现，从年度绩效目标实现结果来看，2022年度全市三级公立医院平均绩效目标完成率为95.83%，二级公立医院平均完成率为87.89%，较好地完成了预期的工作目标。2022年全市居民健康素养水平达到28.36%，较上一年度增长4.94%，跃居全省前列。但部分医院对绩效的认识仍停留在传统观念，认为绩效就是收入减成本。在强调公立医院质量与效率变革的当下，局限于“增收”难以促进医院“效率”的提升，也难以改善医院的医疗质量。问卷结果显示，仅有32.97%的医护人员认为资源效率、发展能力、人才培养、学科建设、满意度等非财务方面更为重要，大部分医院在做绩效时更多是关注那些与收入、成本和费用相关的财务指标，最终使得那些收入高、成本可控的科室如检验科等绩效结果良好，而那些病种复杂、医治难度较高、治疗周期较长科室反而绩效结果较差。不仅医务人员的劳动价值得不到有效体现，还严重挫伤了积极性，最终导致医院在经营上陷入“短视性”，医疗服务能力得不到进步，难以适应转型变革期的发展需要。

（三）重视绩效评价工作，但缺少规范标准参考

调研发现，在各级医院的年度工作计划中，绩效考核一直都是重点任务，一些关键指标被纳入到月度考评之中，通过不定期地召开阶段性工作汇报对绩效自评结果展开分析。但苦于缺乏规范标准参考，绩效评价工作一直难以取得实质性成效。目前全市公立医院绩效评价指标体系主要采取的是上级要求的评价体系，即财政部制定的“投入－过程－产出－效果”这一共性评价框架。在实际应用过程中，一级指标与二级指标由上级主管部门规定，三级指标则由医院根据实际情况自行设计。但从各家医院指标设置上来看，不同医院在填写过程中的认真程度与指标的规范性差异很大，个别医院存在多数指标空白或填写指标过于笼统简单等现象，如产出数量仅填写收治病人数，产出质量与时效空白；经济效益仅填写全年医疗收入，社会效益空白；满意度仅有患者满意度，缺少对医护人员评价等问题。当然，也有部分医院自行设计绩效评价指标体系，但其适用性太窄，无法满足全市公立医院绩效评价的需要。

二、构建公立医院统一的绩效评价体系的构想

绩效不是简单的收入与成本之差，其本质不仅仅只是增收与控费，而在于以规范促效能，提质量增效率。因此，首先要在制度层面做到规范，通过建立机构设置，成立专门的绩效评价职能机构或工作组，健全责任监督机制，并由领导负主体责任，进一步细化到各个科室及个人，形成领导重视、全员参与、协同配合的良好局面，充分发挥绩效评价“指挥棒作用”。其次，要在评价层面做到规范，通过构建科学评价体系，优化拓展评价指标，以解决实际调研过程发现的问题，具体思路如下：

（一）构建五维评价体系，确保横向可比

“用同一把尺子量体”具有重要实践指导意义，考虑到公立医院每年均要面临国家绩效考核的要求，继续沿用财政部颁发的共性指标框架体系明显不太适用。在指标权重设置上，根据《中共中央国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》 （中发〔2018〕34号）与《项目支出绩效评价管理办法》 （财预〔2020〕10号）等相关政策文件要求，原则上一级指标中产出类指标权重不低于50%、效益类指标不低于30%、服务对象满意度类指标不低于10%，产出与效益总体权重应不低于60%，要突出结果导向。如有特殊情况，一级指标权重可做适当调整，二、三级指标应当根据指标重要程度、评价对象职能特点等因素综合确定，准确反映资金的产出和效益。因此，主要从“绩效管理（6分）——医疗质量（18分）——运营能力（24分）——发展能力（18分）——社会效益（34分）”五大维度展开评价，其中“绩效管理”是医院提出的制度性要求，是评价过程中需要首先予以考虑的方面；“医疗质量”则体现了医院服务供给的本质要求，是实现“健康中国”战略的重要抓手；“运营能力”既反映了医院内部运营等业务性表现，又体现了医院自负盈亏的经济性结果；“发展能力”强调医院效益发挥的可持续性，是长期价值的产生源泉；“社会效益”则契合公立医院的社会属性，是其履职效益的重要体现。

（二）明确指标设计原则，规范指标设置

一是“关联性”，一方面是指与绩效目标的联系，既包括上级主管部门下发的整体性绩效目标，也包括医院自身制定的年初绩效目标；另一方面则是要保持与“国考、省考”等其他考核工作之间的联系与衔接，这些指标的重要性与普适性较强，便于相互索引数据以提高评价效率，避免过度考核给医院带来的负面影响。二是“可操作性”，应较多地采用定量指标以确保评价体系的客观性与效率性要求，定性指标则用以增强评价的全面性。同时，还应充分考虑到评价对象的特点，即三级与二级、综合与专科公立医院之间的固有区别，除必要的共性评价指标外，可在部分评价维度上实施分级分类评价，通过限定指标个数与权重的方式，允许公立医院自行填写符合其功能定位与年度工作成果的细化指标，例如在人才培养维度，各级医院可以根据本年度实际承担培养医学人才的工作成效自行填写相应的个性指标；在社会效益维度，各级医院可填写体现本年度履行社会责任与公益性救助等方面的投入力度与产出结果的个性化指标。三是“可理解性”，公立医院绩效评价不仅涉及财务层面的指标，也涉及业务层面的产出，因此整个评价工作对专业性有一定要求，在设计评价指标后应逐个编制相应的绩效评价指标填报说明，必要时可委托第三方机构或相关领域专家协助参与。

（三）三级细化评价指标，拓展评价深度

三级细化指标的设定和运用可以使公立医院绩效评价更加具体、全面和深入，具体而言，（1）“绩效管理”细分为目标实现与制度设立，目标实现下设预算完成率与绩效目标完成率2个三级指标；制度设立下设预算管理制度健全性与绩效评价管理合理性2个三级指标。（2）“医疗质量”细分为功能定位与质量安全，每个层级选择3个三级指标，其中功能定位下设同期出院人次数比、出院患者手术占比等5个三级指标；质量安全下设手术患者并发症发生率、抗菌药物使用强度等5个三级指标。（3）“运营能力”细分为资源效率、收入结构、支出结构与资产结构，每个层级选择3个三级指标，其中资源效率下设医师日均住院工作负担、每百张病床药师人数等4个三级指标；收入结构下设医疗收入占总收入比、医疗服务收入占医疗收入比例等4个三级指标；支出结构下设人员经费占业务支出比、水电气热费占业务支出比等7个三级指标；资产结构下设固定资产占总资产比、资产负债率等7个三级指标。（4）“发展能力”细分为人员建设、学科建设与盈利能力，每个层级选择3个三级指标，其中人员建设下设医护比、医院承担培养医学人才的工作成效等11个三级指标；学科建设下设每百名卫生技术人员科研项目经费、科研论文比、成果转化比等6个三级指标；盈利能力下设医疗盈余率、医疗收入增长率等4个三级指标。（5）“社会效益”细分为社会责任、公益性救助与满意度，社会责任从下设的防疫投入、特困户费用免除、义诊等13个三级指标中选择5个；公益性救助则从公益事业救助费用、应急培训、预案演练等7个三级指标中选择5个；满意度下设公共信用综合评价等级、患者满意度、医护人员满意度等3个三级指标。可以说，整个评价体系最大限度地体现了实地调研过程中各级医院的真实诉求，在医院职责履行与运营发展之间做到了较好的均衡。

（四）找准考核对标标准，引导整改方向

首先要在宏观上确定硬性标准，主要参考国家政策性文件中所要求的标准值，如各年下发的《国家三级公立医院绩效考核操作手册》《全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》《三级医院评审标准湖南省实施细则》与《健康湖南“十四五”建设规划》等文件中披露的指标导向与对应水平。其次，可结合医院的功能定位与医疗服务项目的实际情况将标准进一步细化，设定不同等级的院内标准、科室标准甚至是特定病组级标准，从而建立起多维度的绩效指标对标管理。

三、绩效评价体系的实际应用与结果分析

（一）总体情况与成效

应用所构建的绩效评价体系，对12家公立医院近三年数据重新评价，最终结果表明，与相对应的国家考核均值以及省级标准相比，全市公立医院在“医疗质量”“收支结构”“社会效益”等维度表现良好，取得了较为明显的工作成效，但也存在资源分布不均、运营风险较高、发展能力较弱等现实问题。

一是质量安全持续向好，诊疗能力明显增强。一方面，手术患者并发症、低风险组病例死亡等核心医疗质量指标表现优异，2022年度全市三级公立医院两项指标平均发生率分别为0.53%、0.0007%，均优于2021年度国家三级公立医院绩效考核（简称“国考”）均值水平（0.53%；0.01%），且达到2022年度湖南省三级医院评审标准（简称“省级标准”）满分水平（≤1.1%；≤0.04%）。另一方面，抗菌药物使用强度（DDDs）、出院患者手术占比等诊疗能力指标亦表现优异。2022年度全市综合公立医院平均抗菌药物使用强度为35.28，精神病专科医院为3.19，均符合国家相关标准（综合类≤40　DDDs；精神专科≤5　DDDs）。全市三级公立医院平均出院患者手术占比为31.47%，其中实施难度较大、技术水平较高的微创手术和四级手术平均分别为24.2%与20.89%，远高于国考均值水平（19.92%；19.73%），且高于省级标准（18.69%；13.66%），更多的三级手术在二级公立医院中得到应用。

二是收支结构不断优化，腾笼换鸟成效显著。从收入端来看，2022年度全市三级公立医院平均医疗服务收入占医疗收入比例为36.30%，远高于2021年度国考均值水平（27.96%），且达到省级标准满分水平（≥26.97%）。其中，医疗收入中来自医保基金的比例也在逐年增加，2022年度全市三级公立医院平均医保基金占比50.4%，较2021年度增加7.1个百分点，全市二级公立医院平均占比56.57%，较2021年度增加4.5个百分点。从支出端来看，2022年度全市三级公立医院平均人员经费占业务支出比为42.40%，远高于国考均值水平（37.13%），且达到省级标准满分水平（≥36.20%），全市二级公立医院该指标占比为57.10%，基本接近“公立医院高质量发展三个60%”中关于人员经费的要求。总体而言，全市公立医院收支结构不断优化，“腾笼换鸟”调结构取得成效。

三是满意程度稳中有进，社会责任落在实处。一方面，2022年度全市三级公立医院平均患者满意度为93.61分，平均医务人员满意度为91.09分，两项指标均达到省级标准满分水平（≥90分；≥85分）。2022年度全市二级医院平均患者满意度为94.73分，平均医护人员满意度达到82分，两项指标均高于国考均值（89.67分；75.86分）。另一方面，从社会效益来看，在五保户/特困户住院费的免除、对经济落后乡镇医药费和治疗费的打折优惠、积极参与医联体建设经费投入、公益事业危急重症病人救助费用投入、定期组织应急培训与预案演练等众多社会责任承担与公益性救助项目上，全市公立医院均作出了突出贡献。

（二）现实问题与分析

一是资源分布不均，运营风险较高。全市医疗资源十分丰富，但分布不均衡，主要体现在省属医院与市直医院之间。除“绩效管理”与“社会效益”维度外，其余绩效指标省属医院均优于市直医院，主要原因在于两者办医条件与综合实力上的较大差距。在人员方面，无论是总体在编人员数量还是专业性人员数量，省属医院几乎都是市直三级医院的3倍，学历层次上的差距更是明显，2023年度省属医院拥有博士数量均在50名以上，最多的为177名，而市直医院大部分仅有1至2名，最多的也只有22名，二级医院博士医学人才更是为零。在床位方面，2022年末省属医院平均床位数量为2118张，市直三级医院平均仅为857张，导致医疗服务量上的差距。三是收入方面，2022年末省属医院平均总收入为17.94亿元，而市直三级医院仅为4.28亿元，尚不足省属医院的四分之一。四是资产方面，2022年末省属医院平均资产总额为26.95亿元，其中固定资产为8.12亿元，而市直三级医院平均仅为8.85亿元，固定资产仅为2.39亿元，相对而言，大部分市直医院基础较为薄弱。从“运营能力”维度来看，12家公立医院中有8家医院2022年度医疗收入出现负增长（省属医院1家，市直医院7家），个别医院更是连续三年医疗收入均为负增长，创收能力下滑。从盈利能力来看，近三年来省属医院均略有盈余，而市直医院则出现了不同程度的亏损，特别是市直二级公立医院的处境更为艰难，多家二级医院连续三年盈余为负，最高年度亏损达42.6%，资产负债率高居不下，常年保持在70%以上。

二是人才队伍建设困难，重点学科投入较少。从“发展能力”维度来看，全市公立医院的得分普遍较低，其原因也有所不同。一方面，对于经营效益较好的三级综合性与专科医院而言，高精尖人才和技术的引进、人才培养经费投入、国家级项目经费占比等指标表现较差，而对于实力较弱、经营状况较差的二级医院而言，最大的困难在于人才的吸引与留住，“麻醉、儿科、重症、病理、中医医师”等急需紧缺专业人才占比较低，甚至存在缺口，人才结构上出现断层。另一方面，从重点学科发展来看，“大而全”“重综合，轻专科”的现象明显，各医院之间“每百名卫生技术人员科研项目经费投入”与“科研成果转化金额”差距较大，更多的资金投入在“非研究性医疗业务”发展中，科研项目与论文等成果产出偏低，且在经营效益较差的医院问题更为突出，严重制约了医院“提质增效”的转型发展。

四、完善公立医院绩效评价工作的建议

（一）树立正确绩效理念，狠抓评价工作落实

在评价过程中，要充分关注医务人员的技术劳动价值，有效结合医院的功能定位与医疗服务项目的实际情况，将诊疗难度、实施风险、责任大小、人员负担等多重因素纳入绩效评价，革除“唯收入论”，树立以效率为导向的绩效理念。

此外，绩效理念的牢固取决于在实践工作中的有效落实。因此，一要建立管理办法，硬化绩效约束力，确保绩效评价工作有章可循，形成良好共识。二要健全部门设置，独立成立绩效评价职能部门或工作组，由领导负主体责任，并细化到各个科室及个人，形成领导重视、全员参与、协同配合的良好局面。三要落实监督机制，不仅要提高内部控制机构的有力约束，也要积极接受政府部门、社会公众等外部利益相关者的监督考核。四要狠抓工作执行，确保各项制度得到有效执行，预算资金使用过程合理规范，绩效评价结果得到全面应用，不能“只评不用”，要将绩效结果与预算资金分配、职工或科室绩效考核、奖惩制度等有机结合起来，不定期召开阶段性工作汇报及工作难点研讨会，将重点绩效评价指标纳入科室及个人目标责任书与月度考评之中，强化责任意识，促进主动有为。

（二）加强医疗资源流动，着眼质量效率提升

针对全市医疗资源分布不均衡等结构性问题，要充分发挥综合实力强劲的三级医院专业技术优势及带头作用，加强紧密医联体建设和发展，促进分级诊疗制度的有效落实，将有限的医疗资源高效利用起来，削弱大医院的虹吸效应，提高基层医院医疗能力。具体而言，省属医院应当发挥牵头引领作用，引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作关系，引导轻型慢性病或进入康复期患者下沉转诊，将有限的医疗资源用于疑难病、复杂病，保障患者得到第一时间的精准治疗。借助医联体、医共体与医学联盟等方式，上级医院通过下派专家、技术扶持、人员培训以及设施设备支持等多元化方式，实现医联体内部的资源共享、服务同质，提高头部医院的责任承担，带动综合实力较弱的医院在硬件、软件等方面的综合提升。

从医院自身角度出发，一要领导给予高度重视，坚持医院主要负责人全面负责，总会计师协调推进各项具体工作，各分管领导积极配合并分工落实到各个科室，形成“科学决策、协同落实、沟通反馈”的高效工作机制。二要实现业务提质增效良性闭环，通过制定合理的预算目标、投入恰当的资源要素、提供优质的医疗服务、获得应有的医保补偿、实现良好的绩效结果，从而实现良性业务运行闭环，促进运营效率提升。三要坚持公益性原则，运营管理的目的要以实现社会效益为主，通过提质增效来兼顾经济效益。四要促进业财融合，医院的医疗服务供给需要“预算、收入、成本、费用、资产负债”等财务性资金活动来支撑，其结果又大多反映在财务资料上，因此促进业财融合才能有效减少不必要的管理成本、信息成本，才能更好地提质增效。

（三）优化人才管理体系，强化重点学科建设

一要提供合理的薪酬水平与福利待遇，实行更加科学的“多劳多得、提质增效”的分配原则，通过评优评先、绩效奖金等实际福利与表彰、鼓励等精神奖励相结合的方式让医务人员的劳动价值得到最大化的体现，有水平、能干事、愿奉献的医务人员获得应有的收入。二要完善人才培养体系，加大人才培养投入力度。鼓励参加住院医师规范化培训、助理全科医生培训、全科医生转岗、学历教育等培训，提高医务人员的实操能力；充分发挥医联体优势，通过上级医院与专家团队“传帮带”与进修等方式，提高医务人员诊疗技术与水平。此外，不仅要培养医务人员成为医学上的佼佼者，还要使之变成管理上的合格者。三要畅通职位晋升渠道，将绩效成果、服务年限、工作负担、职业素养、患者口碑、知识创造等多维度指标纳入评审范围中，建立符合实际需要、形式多样的上升路径。四要拓宽人才引进来源，加强与高校、医疗机构、医学团队的联系，积极争取政策，注重引进人才的适用性，构建科学的人才梯队。五要加强医院的文化建设，促进员工与医院整体利益的协调统一，增强员工对医院的责任感、使命感与荣誉感，真正做到尊重人才、关爱人才。此外，还应强化重点学科建设，主动与院校合作，鼓励医务人员特别是高层次人才积极开展科研项目并给予应有的内部政策与资源支持，将科研工作与个人晋职晋升、科研绩效评价有效挂钩，对科研成果突出人才给予奖励，在院内营造浓厚的科研氛围，从而带动重点学科进步，形成优势专业。

在“量的积累”转向“质的提升”的关键期，公立医院如何提质增效以实现“健康中国”战略目标，是关乎国计民生的重大议题，绩效评价则是有力推动这一愿景实现的重要抓手。新时代下，通过树立新的绩效理念，构建规范统一的绩效评价体系并充分考虑不同公立医院的差异性、实践需要与现实困境，可以有效地衡量公立医院的绩效结果，充分发挥“指挥棒”作用。以扎实推进绩效评价工作为支点，凝聚政府、医院、高校等各方合力，通过切身实地的调研工作发现问题、聚焦问题、解决问题，在实践中化解矛盾，在创新中找到路径，带动医院理念变革、管理变革、质量变革、效率变革，共促公立医院良性发展。