张爱珍

历经四年多的探索与发展，杭州市城镇基本医疗保险制度日趋完善，并呈现出良好的发展势头。在不断扩大医保覆盖面的同时，杭州市推出了企业退休人员门诊统筹和医疗困难互助救济等政策，切实提高了特殊人员和困难群体的医疗保障水平；在不断深化医疗保险制度改革，强化和完善医疗保险基础管理与服务工作的同时，始终保持着稳定的发展。笔者就我市2005年医疗保险的运行状况作一分析，并对我市城镇基本医疗保险制度的完善与发展作些思考。
一、参保情况
2005年末，我市基本医疗保险的参保人数已达124．3万人，较上年增加9．2万人，增幅为8％，而上年参保人数的增长率为11．38％，说明参保人数增长趋于缓和，也从侧面反映医保覆盖面得到了较好的扩展。我市各类参保人员的具体分布情况如下：
所有参保人员中，企业参保人员98．3万人，事业单位参保人员8．9万人，行政机关参保人员2．5万人，灵活就业人员14．5万人，较上年年末分别增长了9．7％、－4．9％、2．5％和7．4％。事业单位参保人数出现负增长，主要是一批事业单位改制后其人员性质发生变化的原因。
参保人员中在职职工人数达92．9万人，占参保人员总数的74．8％，退休人员31．4万人，占25．2％，在职与退休比达到2．96?1，比上年年末（在职与退休比为2．85?1）有所提高，高于全国平均水平（在职与退休之比为2．66?1）。较上年年末，在职职工增加了7．7万人，退休人员增加了1．5万人，增长幅度分别为9％和5％。说明目前参保人员结构老龄化的增长趋势略有缓和，考虑到我市还未将无医疗保障但已达退休年龄的市区城镇居民纳入参保范围，因此老龄化问题依然不容忽视。
二、基本医疗保险基金收支及结余情况
2005年，我市基本医疗保险基金收入193134万元，支出158145万元，本期结余34989万元。基金总体运行稳定，基本实现“收支平衡，略有结余”的基金管理目标。
1．基金收入稳步增长
2005年，我市基本医疗保险基金收入达到193134万元，比上年增长了20983万元，增幅为12．2％（见表1），基金收入实现了稳步增长。2005年基金收入较上年大幅增长的主要原因是：
①2005年，我市医疗保险月平均参保人数为118．92万人，在职参保人数月平均为88．33万人，分别比上年增加10．43万人和9．16万人。按2005年最低缴费基数1065．70元计算，因在职人员参保人数的增加而带来的统筹基金收入增加了10542．80万元，在基金收入增长部分中所占的比例达50．24％。
②2005年，我市缴费基数从上年的21314元调整为22235元，由此相应增加了基金收入。
③地税征缴部门加大了缴费基数稽核和清欠力度，基金征缴率稳步增长，追缴和补缴的费用也相应增加了基金收入。
2．基金支出相对稳定，老龄化风险依然明显
2005年，我市基金实际支出158145万元，比上年增长了19．4％（见表1）。其中统筹基金部分支出83268万元，比上年增长了27．5％；个人账户支出10973万元，比上年增长了21．8％，重大疾病补助基金支出15515万元，比上年增长了8．7％；公务员基金支出13314万元，比上年增长了20．8％；退休门诊统筹基金支出35075万元，比上年增长了6．7％。基金支出增幅高于收入增幅7个百分点，而退休门诊统筹基金，由于实行了“协议管理、定额考核、弹性结算”的办法，相对增幅较小，支出增幅比收入增幅低8个百分点。虽然基金当年的结余率有所下降，但基金累计结余仍呈上升趋势，基金的支付能力仍在安全范围内。
2005年基金支出增加主要有以下方面的原因：
①参保人数的增加导致基金支出相应增加。2005年，我市扩大了基本医疗参保范围，吸收了农转非人员参加基本医疗保险。在2005年新增的9．2万参保人员中，大部份是农转非人员。由于这部份参保人员年龄相对偏大，部份已到退休年龄，因此直接导致了医疗费用的增加。
②住院起付标准降低，增加了统筹基金支出。从2005年起，我市对参保人员住院起付标准办法进行了调整，当年第二次住院的起付标准按75％计算，第三次及以上的住院起付标准按50％计算。对于参加门诊统筹的企业退休人员，其当年只需支付一次住院起付标准，以上政策的执行在客观上增加了统筹基金的支付范围。
③老龄化引起基金支出相应增加。截止2005年年末，我市在职职工参保人数为92．9万，占参保总数的74．7％?退休人员参保人数为31．4万，占总数的25．3％。而在全年的统筹基金支出中，退休人员费用支出为66563万元，在职职工费用支出为16705万元，分别占总费用的79．9％和20．1％；在重大疾病补助基金支出中，退休人员费用支出为13154万元，在职职工费用支出为2361万元，分别占总费用的84．8％和15．2％。退休人员费用支出占基金支出的五分之四左右，而其参保人数仅占总参保人数的四分之一强。因此，随着退休人员参保的增多，整体参保人员结构不可避免地将出现老龄化问题，这已经成为目前影响基金正常运行的主要因素之一。
④住院费用中，药品费用和诊疗费用增长比较明显。对2005年医药费的支出构成进行分析，其中住院费用支出为97961万元，占基金费用支出的62％，较2004年增长23．5％。在住院费用中，药品费占52．58％，较2004年增长37．9％，诊疗费增长22．9％，检查费增长19．8％，医疗服务设施费增长19．4％，其他费用增长19．6％。通过分析可以看出，药品费在住院费用支出中占很大比重，而且其增长速度也比其他费用的增长速度高，因此，在基金支出管理工作中应加强对药品费用构成的研究和监控。
3．基金结余情况和支撑能力分析
①基金滚存结余稳定增长，支撑能力进一步稳定。2005年，我市基金当年结余34989万元（见表2），与上年相比，当期结余有所下降，下降了4688万元，下降率为11．8％，但基金的滚存结余仍呈上升趋势，达到163006万元。按我市基金月平均支出13179万元计算，预计支撑能力达到12．4个月，基金抗风险能力在逐年增加。
②重大疾病补助基金存在风险，应予以重视。从2004年开始，我市将基本医疗保险的最高支付限额从4万元提高到8万元，扩大了统筹基金的支付范围，减少了重大疾病补助基金的支付范围，即便如此，当年度重大疾病补助基金仍出现收不抵支的现象。为解决这一问题，2005年年末我市又将基本医疗保险的最高支付限额从2006年起调整到10万元，估计这一措施的实施将会使重大疾病补助基金透支现象得到有效的控制。
三、进一步完善的思考
1．针对目前医保人群老龄化问题日益严重的趋势，应考虑优化参保人员年龄结构，缓和基金的支付压力，进一步提高医保基金的共济能力。笔者认为，一方面应积极有效扩大医疗保险的覆盖范围，广泛吸纳社会各类从业人员参加医疗保险，尤其是就业年龄结构相对较为年轻化的非公有制企业、个体私营企业、灵活就业人员和外来务工人员参保；通过增加这部份医保优势群体的比例，逐步优化参保人员结构，平抑参保人员老龄人口所占比例，使医保资源得到合理配置。另一方面，着手研究管理措施中各个环节的作用，通过努力探索，尽快建立基金运行管理中的监测和预警机制；利用监测预警系统，实时监测医疗保险基金收支状况、收支警情，预测医疗保险基金中短期收支，分析影响医疗保险基金收支的关键因素，及时发现基金运行的风险，从而将风险可能造成的危害降到最低。
2．医疗费用一直持续高速增长对医保基金的稳定运行造成很大压力，直接影响基金的稳定运行。如何合理控制医疗费用的增长，提高有限的医疗保险基金的使用效率，是当前迫切需要探索和解决的问题。对此，笔者认为可从以下几个方面进行考虑：（1）改进和尝试不同医疗费用结算办法。医疗服务的费用支付方式不仅直接影响到医疗服务方的医疗行为，而且对医疗费用的控制产生明显的作用。通过几年的试行，企业退休门诊统筹约定医院协议管理结算办法，取得了较好的效果，在继续推广约定医院协议管理办法的同时，可以采取按单病种付费、服务项目付费、住院封控付费等方式，或将多种付费方式综合使用，实现医疗费用结算方式从单一到多元化的过渡，以进一步控制医疗费用的增长。（2）加强对定点医疗机构发生费用的稽核、监督和考核，加大对违规行为的处罚力度，抑制不合理费用的增长。为此，应进一步增强稽查力量，实行日常巡查和年度检查相结合的考核制度，对定点医疗机构违反医保规定的行为，按照检查考核的办法进行奖惩，情节严重的由劳动保障部门予以暂停或取消定点资格，以规范医疗行为，减少基金流失。（3）尝试建立有效的举报奖励办法。鉴于医保经办机构人力有限，应充分发挥社会各界的力量，凡举报违规事实清楚，证据确凿的，对举报人按查实违规费用的一定比例予以奖励。
3．随着参保面的扩大，基金的滚存结余逐步增大，如何进行基金的保值、增值，显得愈来愈迫切，有关部门应采取一定的措施，给予一定的重视，制定相关的基金保值、增值财务制度；在完善基金管理工作的同时，从根本上增强基金的抗风险能力。笔者认为可采取以下几种方式，来加强基金的保值增值：（1）积余资金转存定期存款或通知存款；（2）购买国债、企业债券；（3）委托专业理财公司进行理财，可采取与其签订理财协议，确定保低收益，超额部分按一定比例分成的方法。也可以采取几种方法并用的方式，既满足基金临时周转的需要，又能使基金达到较大的收益。
（作者单位：杭州市基本医疗保险管理服务中心）