摘要：农村合作医疗不是要不要办的问题，而是如何办好的问题。要建立适应地方的具体实际，符合农民群众需求的制度以及完善的制约和激励机制。从这一要求出发，应解决好几方面问题。

农村医疗保障由卫生服务供给体系和农村医疗保健制度两方面构成。长期以来，合作医疗是我国农村医疗保健制度的主要形式。它是整个社会保障制度的重要组成部分，是农民生命质量提高、生存、生活发展的基本前提。然而曾经取得较大影响的农村合作医疗制度，由于各方面的原因，经历了一度的辉煌后，又逐渐走向了衰落。在农村，农民的医疗保障变成了“各人自扫门前雪”的状况。合作医疗为什么会失败？能否恢复?什么是目前可行的农村医疗保障制度?这一系列问题一直为政府和大众所关注。为此，我们组织人员，采用对机关工作人员、普通农民、村干部、乡村医生进行座谈、实地走访以及发放调查表等形式，就丽水市合作医疗开展情况以及为何不能发展壮大问题进行了调查和初步分析，并提出今后重建新型合作医疗应首先解决的一些问题。
一、丽水市农村合作医疗实施和发展情况：
　　我市农村合作医疗兴于六十年代末，1968年毛泽东同志批准推广湖北省长阳县长乐公社创办合作医疗的经验后，农村合作医疗在全国推开，我市也很快实现了“一片红”。但没几年就逐渐萎缩。1976年后，中央提出恢复发展合作医疗，各地纷纷下派工作组，全面进行宣传发动和指导，推动面上工作，很快又实现了第二次“一片红”。因原有合作医疗很大程度上靠政治运动的推动，没有完全按照群众的意愿兴办，加上制度不够完善，管理机制和思想观念没有跟上农村经济体制改革的步伐，不久又一次迅速走向衰落。1997年中共中央、国务院颁布了《关于卫生改革和发展的决定》，指出要“稳步推行合作医疗保健制度，为实现人人享有卫生保健提供社会保障”。于是，各地逐渐掀起了对传统的合作医疗制度进行改革的高潮，重建新时期的合作医疗制度。1998年1月4日当时的丽水行署在遂昌召开全区合作医疗工作现场会，要求各县（市）当年内选择1-2个乡镇开展合作医疗试点。确定了我市农村合作医疗保障制度的覆盖面，要求1999年各县（市）必须有30%乡镇开展农村合作医疗。此后，各地均成立了领导小组，以加强对农村合作医疗的组织和管理。并由当地卫生局制订和组织实施《农村合作医疗实施办法》。在各级政府的重视和有关部门的共同努力下，我市农村合作医疗有了不同程度的发展，参加人数不断增加。1998年初丽水、青田、遂昌、龙泉、缙云等六个县（市）开始了试点工作，随后，庆元、景宁、云和等三个县也开展农村合作医疗工作。1998年试点时丽水、遂昌、青田3县，5个乡镇，12个行政村，4301人参加合作医疗，1058人次享受合作医疗报销，报销最多为1500元。然而，由于种种原因，我市农村合作医疗尚未全面铺开就夭折了。时至今日，全市参加合作医疗的人已经是凤毛麟角，全市的合作医疗覆盖率不到百分之一。据统计，全市2002年底止，继续实施村级大病合作医疗的只有4个县的23个乡镇（村），20906人。绝大部分的农民是自费医疗，由此带来的问题是：全市患病农民中因经济困难而得不到及时治疗的有51.58%，因经济困难应住院而未住院的有46.88%，因经济困难住院病人中途出院的有50.98%。贫困户中因病致贫、因病返贫的占43.75%。
　　我市各地农村合作医疗的形式很多，差异很大，组织管理模式、资金的筹集和标准、补偿办法等方面都因各地的情况不同而不同。
　　组织管理形式方面有村办、乡办、乡村联办等类型，以村办为主。一般做法是，以村为单位成立合作医疗管理机构，制定本村的合作医疗管理办法，并负责资金的筹集、使用和管理。每村设有卫生室或医疗站，以满足农民就近看病的需要，且医疗费用低廉，有些地方可适当减免检查费。对村卫生室（站）不能解决的病人，可转到乡镇卫生院或县以上医院就医。看病、住院的费用按规定的比例报销。
　　由于各地经济状况不同，资金筹集标准、方式差异很大。本着以农民自愿参加，体现互助共济的精神，按以需定支的原则，建立国家、集体与个人共同投入的机制，主要以农民个人投入为主，集体扶持，政府支持。总的筹资标准为每人每年15-25元。农民个人出资额一般在20元，遂昌、庆元、景宁、缙云等县财政给予了一定的补助，其中庆元最高，每人每年补助8元；村集体补助额视各地的集体经济情况而定，最高的是缙云县，每人每年补助5-15元；莲都区政府、村集体没有出资。对于农民个人出资的款项，有的县采取委托村双委的方式收取，部分县采取卫生院、乡政府工作人员直接到村、农家的方式收取。
　　无论采取什么形式，各地合作医疗都有着与筹资的水平、医疗水平、管理水平相适应的补偿规定和做法。①缙云县。门诊报销比例：村、乡及县以上20%-30%不等。住院费实行分段报销，比例为20%-40%，报销最高额为2000元。②莲都区。村、乡、中心卫生院（室）就诊报销比例15%-20%，县级以上医院门诊不予报销，住院治疗报15%，全部累计报销封顶线为1000元。③景宁县。医疗费用不论门诊、住院都实行分段报销，比例20%-30%。200元起报， 3000元封顶。④庆元县：根据筹资金额、住院人数（住院医疗费500元以上）及住院总费用，经县初保办、村合作医疗领导小组研究，本着“量入为出、公平受益、风险共担”的原则，提取总额按比例给予补偿。⑤遂昌县。门诊药费不予报销，给予适当减免各种检查费，住院医药费报25%。其他县（市）确定的保障范围和比例与上述五县雷同。
　　二、我市农村合作医疗难以巩固和发展的原因分析
　　总的来说，农村合作医疗制度在各个发展阶段，发挥了其政治、经济和农民保健方面的重要作用，一定程度和范围内解决了农村缺医少药和农民因病致贫、因病返贫的问题，减轻了农民看病费用的负担，受到群众的欢迎和支持。但是，我市推进农村合作医疗的工作还存在许多困难和问题，影响其巩固发展的原因是多方面的，主要有：
-----大环境或政府方面的因素
农村经济体制改革导致合作医疗失去存在的基础。随着农村集体经济的解体和家庭联产承包责任制的建立，以集体经济为依托的合作医疗失去了赖以存在的基础。一是原来“村提留”可用于合作医疗补助的政策相应取消。二是目前许多集体企业转制为民营，合作医疗就失去集体经济资助的经济基础。加上政府补助不及时、不到位，筹资渠道由以前的国家、集体支持转向了纯粹以个人为主，这对已经习惯了“免费用餐”的人来说，要靠自己出钱来实行自我医疗保障是难以接受的。
　　管理体制不顺，不能有效控制基金支出和制度的运行成本。以往的管理机构是各地的合作医疗管理委员会，该组织实际上挂靠在当地乡村医疗机构，没有配备专门的管理人员，工作无人抓。合作医疗费由乡村医疗机构收，也由乡村医疗机构花，从管理方来说要控制费用，从服务方来说要“刺激消费”，增加医疗机构的收入，这种“变脸人”的角色使乡村医疗机构处于两难的境地。眼下多数地方开始实施的新型合作医疗改由卫生行政部门来组织管理和实施，同样存在上述问题。再则城镇职工的医保由社会保障部门负责，新型农村合作医疗由卫生行政部门负责，用两套机构和人员干同样的事，存在重复建设、重复投入问题，无疑是劳民伤财的事。
政府投入不足，不能提供良好的医疗服务设施。乡镇及以上的医疗机构属于政府举办的非营利性医疗单位，不仅负责农村的基本医疗服务，同时也担负着基层公共卫生管理等任务。由于我市是经济欠发达地区，财政属“吃饭财政”，政府对卫生事业的投入相对不足。2002年全市财政预算内安排的卫生事业费仅占财政预算支出的2.1%，而对农村卫生院的补助更是微乎其微，客观上制约了我市农村卫生事业的发展，进而影响到为广大人民群众提供良好的医疗服务环境。
　　医药市场管理混乱，不能使农民得到实惠。目前，药价虚高仍然存在，药价改革以及实行药品招标采购制度的确使许多药品的价格降下来了，但是，价格降下来了的药在许多医院出现断货现象——供应商不供药了，药价降低的实惠，老百姓并没有真正得到。市卫生局近年来每年组织2次药品招标采购，由于价格低，无利可图，厂家常常不按照招标的要求提供中标药品，药品集中招标采购制度只是流于形式。一些价格低、疗效好的老药无人投标，厂家也不生产。不少生产厂家将销路好、价格低的老药改变剂型、添加无关紧要的成分后，进行新药审批，以高出几倍的价格重新投放市场。医药市场管理混乱，特别是有关部门对新药的审批和定价方面把关不严，造成各个医院、诊所所进药品的途径、品种与质量不同，由此带来成本的不同，个体诊所的药品价格一般比乡镇卫生院的要低。农民在乡镇卫生院看病时获得的利益，可能比不上在个体诊所的多。合作医疗在现实的环境中失去了存在的价值。
-----医疗服务供给方因素
　　设施落后、利用率低使得基本的医疗服务难以到位。乡镇卫生院的基础设施建设落后，无法开展正常的业务工作，不能满足诊治农村常见病、多发病以及预防保健等服务的要求。从走访的几家卫生院来看，普遍存在房舍简陋、设备陈旧、技术落后等情况，设备的利用率也相当低。经卫生部门统计，全市现有乡镇卫生院332所，其中仍使用老三件（听诊器、体温计、血压计）的有117所，占35.2%。农村卫生院的病床使用率不足20%，大型医疗仪器设备的利用率非常低，如心电图每台年检查次数云和县为6.6次，庆元为7.59次；B超每台检查次数云和为5.2次，庆元为46.54次；X光机每台年检查次数云和为3.5次；庆元为57次，医疗设备基本处于闲置状态。此外，乡村卫生医疗机构基本没有专职从事公共卫生服务的人员，在农村缺乏一些基本的卫生保障服务，比如妇幼保健服务，一些传染病和慢性非传染性疾病没有得到有效控制。边远山区的基本医疗和预防保健工作还没有在真正意义上得到加强。就算是少数农村有这方面的服务，也不能满足需求。因此，在医疗资源被严重浪费的同时，基本医疗条件却无法满足。使农村看病难、住院难现象甚为普遍，离真正满足医疗需求还有相当距离。
卫生工作人员少、素质低，不能满足农民的医疗保健的需求。2001年全市农村卫生院的工作人员2308人，占全市农业人口比例为0.11%，医师比例更少，约为0.05%。从学历结构上看，本科以上的占0.28%，大专占5.90%，中专占43.35%，高中以下占50.47%。从业务职称来看，主任医师占0.18%，主治医师占7.35%，住院医师38.7%，其余为医士以下。可见，乡镇卫技队伍严重缺乏，且素质不高，专业技术水平偏低，无专业学历的人员占到一半，不能满足农民的医疗保健的需求。再者，医生队伍就业压力不大，大红包、看医生脸色行事现象非常严重，医生服务态度有待进一步改善。
-----医疗服务需求方因素　
　　医药费用的飞速上涨和报销费用偏低使农民失去参保积极性。医药费用的上涨速度快于同期GDP的上涨速度是人所共知的事实，尤其是县级以上医院的住院费用。由于我市地处偏远山区，经济发展落后，筹资水平不可能很高，而且统筹单位多为行政乡、村，参保人员规模不大，基金的规模不大，由此导致保障水平低下。每次看病报销几元到几十元，最高封顶也就3000元，这对于农民个人因大病医疗所支付的医疗费用而言是九牛一毛，改变不了大局，对农民生活的改善作用也很有限。对不少农民来说每生病住院一次，其费用远远超过自身一年的收入。“救护车一响，一头猪白养”，许多农民的医疗问题无法切实得到保障。当然缴费不高，所享受的“待遇”也相对较低。但是过高的缴费，对贫困山区的农民来说能负担的起吗？
思想观念陈旧，与时代的发展格格不入。就大部分农民来说一是健康投资观念陈旧。由于他们受教育的程度偏低，对医学领域知之甚少，自我保健意思和求医方式都较为落后。一些农民尽管相信合作医疗的好处，却还是不愿意参加合作医疗。而且存在宁肯花钱搞迷信活动，也不愿缴纳合作医疗费的现象。一些农村办合作医疗没钱，但要盖个寺庙、祠堂什么的，筹资根本就不是问题，而且远远超过缴纳合作医疗的费用。这也是个值得我们深思的问题。二是互助观念淡薄。合作医疗和其他保险一样，都遵循和体现互助共济原则，体现一人有病众人帮。然而我们在调查座谈中了解到，不少农民有这样的说法：我一年到头都不生病，缴了钱得不到好处，干吗要交这些钱？等需要的时候再交也不迟。试想，如果参保的人都想通过参加合作医疗取回不低于保费的补偿，何来共济。
参保人数减少使合作医疗发展难以为继。合作医疗的对象是农民，由于各地政府积极鼓励农民下山脱贫，在城镇购房可申报户口，农民“离土不离乡”的劳务方式等等，使得一部分农村人口流向城镇或中心集镇。同时，由于我市乡镇企业不发达，劳动力就业机会不多，不少青壮年劳动力以外出打工或经商为主，这些变化最终造成农村人口减少了，农业人口更少了。据第5次人口普查表明，全市有30多万人长年在外工作和生活，村里剩下的是多病的老人、妇女和儿童，对合作医疗的直接影响是实际参保人数少了，年老体弱的多了，加上环境污染等因素，病种也产生变化，大额医疗费用人数增多，共济能力相对减弱。在筹资标准不可能大幅提高的情况下，对合作医疗基金造成的压力是可想而知了。莲都区丽新乡1998年试点时有880人参加合作医疗， 1999年参加人员减少到550人，而2000年参加人员只剩下199人，且都是多病的老人和妇女。试点当年基金收支有结余，以后则连续出现亏损。
三、建议：
因病致贫、因病返贫仍是影响农民脱贫致富的主要原因。从合作医疗纵向的历史和横向的现实情况来看，在新的条件下，其运行在大部分地方是不成功的。但是这并不表示农村不需要医疗保障制度。今年初，国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求各地到2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，这是党中央、国务院为解决广大农民群众，尤其是特困农民看病难问题，防止因病致贫、因病返贫的一项重大决策，是全面建设小康社会的必然要求。因此，农村合作医疗不是要不要办的问题，而是如何办好的问题。目前对整个国家来说，要加快卫生体制改革步伐，避免医疗保险制度改革“单兵突进”的局面。就我市而言，所面临的是一个具体制度的选择和操作问题，其核心是要建立适应地方的具体实际，符合农民群众需求的制度以及完善的制约和激励机制。从这一要求出发，首先应解决好以下几方面问题：
　　合作医疗类型（补偿方式）的选择问题。目前可选用的类型主要有：
1、风险型即大病统筹型。不建个人帐户。支付范围仅限于大病、大额医疗费用或住院医疗费用，按方案的规定比例报销。特点是：有利于降低大病患者或慢性病患者的经济风险，减轻因病致贫，但受益面较小。
2、福利型即个人帐户型。只建个人帐户，由政府和个人出资组建。支付范围仅限于小额医疗费用或门诊医疗费用。发生医疗费用按规定的比例报销，直至个人帐户用完为止。其特点是受益面广，有利于提高参加者的积极性，但不利于降低大病患者的经济风险，不能有效解决因病致贫。
　　3、综合型即大病统筹、个人帐户、商业保险结合，筹集的资金按一定的比例分成三部分。参保者门诊医疗费用由个人帐户解决，住院医疗费用由统筹部分解决，超过封顶线部分由商业保险解决。特点是与城镇医保接近，受益面大，可有效解决患病人员的经济风险和因病致贫问题，但收费较高。
　　从我市实际出发，起步阶段应当先选择风险型补偿方式。随着社会经济的发展和农民收入的提高，家庭经济实力的增强，再过渡到综合型。
　　体制问题。应建立由政府牵头，卫生、财政、社保、民政等相关部门参加的合作医疗管理协调小组，明确由社会保障部门来具体组织实施农村合作医疗工作。因为他们在城镇医保制度实施中已经积累了一定的管理经验，且国家也投入了一定的财力、物力。而卫生部门只需在提供医疗服务，解决广大群众就医问题，进一步提高医疗水平是上发挥职能作用。只有这样才能节约合作医疗制度的运行成本，也为将来实行城乡统一的医疗保障制度提供组织管理基础。
　　责任问题。以往合作医疗的失败，很大程度上是职责不明造成的。为确保农村合作医疗工作的落实和制度持续有效地运行，加大工作力度，应制定工作责任制，由各乡镇政府与县政府签订全面建立和完善农村合作医疗保障制度责任书，明确合作医疗的组织领导、宣传发动、资金的筹集和使用管理等方面的工作，落实责任单位和责任人，县政府每年对乡镇进行一次检查考核，把完成任务的情况列入工作综合考评内容，与干部实绩挂钩，确保该项工作的顺利完成。
　　筹资问题：建立农村合作医疗制度，筹资是关键，也是最困难的环节。我市经济基础较差，财政困难，应遵循政府推动、多方筹资的原则。采取以个人出资为主、集体扶持和政府资助相结合的筹集的机制。个人投保资金以户为单位，筹资标准占其收入的1%-2%为宜。个人和政府出资额原则上按1：1比例确定。农村五保户、低保户、特困残疾人等困难群体的个人出资部分由当地政府解决。对于人均筹资标准，我省规定年人均不低于30元，目前某些发达地区高过此标准一倍以上。我市作为贫困山区，受人均收入及政府财力影响，筹资标准不宜过高，以30-40元为妥。这样做不会给农户带来太大的经济负担问题，有利于调动农民参加合作医疗的积极性，让农民实实在在受益。另外，我省规定筹资层级以县为单位，参加人员最终要达到90%以上。综合省内外的经验和做法，合作医疗实施初期参加人员应达到70%以上，以后逐年提高。在具体实施过程中各地还应根据当地实际情况，测算并确定人均筹资额度、筹资总额、参保面、补偿标准、受益面以及基金支付的风险程度，保证基金收支平衡。通过增大基金的规模，提高基金抗风险的能力。
　　农村基层卫生组织建设问题。随着初级卫生保健工作的推行，农民群众的医疗保健需求正逐步提高。要按照区域卫生规划的要求，调整和优化农村卫生资源，健全和巩固农村医疗卫生网，合理确定乡镇卫生院的数量和布局，每个乡镇设置一所由政府举办的卫生院，并根据乡镇卫生院基本设施配置标准，以及服务人口、项目和医疗需求，核定机构规模和人员数量。通过加强卫生技术人才的培养，全面提高人员素质来提升医疗服务质量，为广大农民群众提供优质的医疗和预防保健服务。乡镇卫生组织是开展合作医疗工作中卫生服务的承担者，办好合作医疗，各级政府就应在资金上对农村有所倾斜，增加卫生投入，建立政府财政对农村医疗服务合理、稳定的经费投入机制。主要包括：疾病预防和控制、妇幼保健、卫生监督和健康教育等公共卫生工作方面的投入，基本医疗服务方面的投入，卫生事业发展以及新型农村合作医疗制度建设方面的投入。促进农村基础卫生保健设施的完善，为合作医疗稳健发展提供良好的支持条件。


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