德阳市财政局课题组

　　为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重大疾病保障水平，国家启动了城乡居民大病保险（以下简称大病保险）。德阳市作为全省七个首批试点市之一，从2013年12月起在全市统一开展大病保险。从运行情况看，大病保险对减轻参保人员大额医疗费用负担，逐步解决“因病致贫、因病返贫”问题发挥了重要作用，社会效益明显。但是，此项制度在推行和实施过程中也存在一些困难和问题，亟待进一步完善。
　　一、基本情况
　　根据省发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》（川发改〔2013〕302号）精神，德阳市政府出台了《德阳市城乡居民大病保险方案》，通过公开招标方式确定中国人寿德阳分公司为我市大病保险的承办商业保险公司。市财政在社保专户开设了城乡居民大病保险专账，市人寿保险分公司建立专户，专账储存，专账支付。市卫生局（现为市卫计委）、市人社局、中国人寿德阳分公司成立了三方监督管理委员会，加强对医疗卫生机构服务行为和基金的监管。
　　2014年度，全市城镇居民基本医疗保险参保人数627927人，政府采购城镇居民大病保险保费中标金额每人每年20元，筹集保费1255.85万元。截至2014年12月31日，赔付1986.96万元，占全年保费的158.22％；全市新农合参保人数2491509人，政府采购新农合大病保险保费中标金额每人每年17元，筹集保费4235.57万元，截至2014年12月31日，赔付3566.38万元，占全年保费的84.2％。
　　二、工作特点及成效
（一）工作特点
　　一是大病保险以全市为统筹单位，实行全市统一政策、统一制度、统一资金管理、统一信息系统。
　　二是大病保险所需资金统一由居民医保、新农合基金出资解决，参保个人不需缴纳费用。筹资标准为城镇居民医保25-28元/人•年，新农合为17~20元/人•年，具体金额通过招标确定。2014年通过招标确定城镇居民医保标准为20元/人•年，新农合17元/人•年。2015年居民医保筹资标准为24元/人•年，新农合筹资标准不变。
　　三是大病保险起付标准为8000元，对参保人员在一个年度内发生的合规医疗费用，在基本医疗保险报销后，个人负担超过起付标准的办法，20000元以内按55％赔付，20000至100000元按65％赔付，100000元以上按85％赔付，不设封顶金额。
　　四是大病保险由商业保险公司承办，统一由市人力资源和社会保障局、市卫生局通过公开招标方式确定。大病保险按照收支平衡、保本微利的原则，合理控制大病保险承保商业保险公司的盈利率，大病保险承保公司的净赔付率暂定在95%~100%之间，具体净赔付率通过招标确定。建立大病保险费用分担机制，对实际赔付率低于中标赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%的比例返还居民医保、新农合基金，对实际赔付率低于中标赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还居民医保、新农合基金；实际赔付率高于100%时，在100%~110%之间的亏损额由居民医保、新农合基金分担50%，超过110%以上的亏损额居民医保、新农合基金不再分担。
　　（二）大病保险实施的成效
　　从调研情况结合大病保险运行数据分析，由于前期准备工作充分，测算基本符合实际情况，我市大病保险启动顺利，参保人员及时享受到政策带来的实惠，城乡居民大病保险在提高参保人员待遇水平，化解灾难性医疗费用风险方面作用显著。截至2014年12月31日，城镇居民大病保险共有3627人，7267次享受赔付，赔付金额1986.96万元，人均赔付5478.25元，最高一名病人赔付24.43万元；新农合大病保险共有7777人，10623次享受赔付，赔付金额3566.38万元，人均赔付4585.80元，最高一名病人赔付28.79万元。
　　三、存在的问题
　　（一）制度之间不平衡引发新的矛盾已初步显现
　　由于我市城镇居民大病保险由市人社局主管、医疗保险局经办，新农合大病保险由卫计部门主管、新农合管理部门经办，不同的主管部门和经办机构在政策上存在差异:如城镇居民基本医疗保险诊疗范围大于新农合，新农合又扩大了大病保险药品目录。如何平衡制度、经办差异，避免引发新的矛盾，是当前迫切需要解决的问题。
　　（二）大病保险筹资渠道单一，难以长期支撑大病保险制度运行
大病保险制度从属性看并非纯粹的全民免费医疗，在本质上仍属于保险范畴，其核心职能仍然是风险分散、损失补偿，需要政府、社会、个人都承担各自的责任。目前大病保险单纯依靠城镇居民基本医疗保险或新农合累计结余，筹资渠道单一，同时由于城镇居民基本医疗保险、新农合各地结余有差异，单一筹资渠道难以长期支撑大病保险制度运行。
　　（三）保障范围还有待扩大
随着医疗技术的发展，过去的一些“不治之症”已有了新的治疗手段、药物，一些医疗技术通过多年临床实践已经成熟。目前我市按省六部门意见，大病保险合规医疗费范围仍按基本医疗保险“三个目录”限定，一些挽救生命或恢复功能必需的诊疗项目——如肝移植、心脏移植、人工肝、人工耳蜗植入仍未纳入大病保险保障范围，一些治疗罕见病的必需用药和首选用药也未纳入大病保险保障范围。个别病人经济负担仍十分严重，如某病人因肝硬化失代偿住院治疗，发生费用28.35万元，除基本医疗和大病保险合规医疗费外，个人负担仍达到14.81万元。如何解决基金承受能力和扩大保障范围之间的矛盾是大病保险工作今后应重点思考的问题。
　　（四）没有充分考虑个人负担能力的差异
　　我市大病保险起付标准、报销比例的设置，是在反复测算并参考我市城乡居民年可支配收入、基金承受能力确定的，也是基本符合我市实际情况的。但在实践中，划定统一的起付标准而不充分考虑参保人员承受能力的差异，会造成经济承受能力较低的人群基本无法享受大病保险，而部分经济承受能力强的人群又存在在大病保险政策实施刺激下过度医疗的现象。如何使大病保险更多倾向低收入人群，更好地发挥大病保险制度的优越性和基金效能，同时又能防范过度医疗，是下一步应研究的问题。
　　（五）大病保险长期健康运行存在隐患
　　大病保险制度具有公益属性，制度对商业保险公司的盈利进行了限制，大病保险盈亏后调节单向情况明显，即商业保险公司承担的超支风险明显大于盈利预期。加之大病保险制度在全国范围内没有长期成熟的实践可供借鉴，由于前期数据不完整和政策不确定，对大病保险所需费用的测算存在一定的不准确性。而在政府采购中，商业保险公司为争取中标，占领市场，采取低价投标的策略，中标价格脱离测算结果；在实际运行中，则以亏损巨大为由，要求调整筹资标准，不利于招投标的严肃性和公平性。长此以往，商业保险公司参与大病保险的积极性难以维持，为大病保险长期健康运行留下隐患。如我市城镇居民大病保险2014年运行结束后保险公司亏损达731.11万元，为确保大病保险工作的可持续性，2015年我市重新调整了城镇居民大病保险筹资标准。
　　四、相关建议
　　（一）尽快实现城乡居民基本医疗保险、大病保险经办工作整合，为统一政策奠定基础
　　城乡居民基本医疗保险、大病保险经办工作整合是我市大病保险政策统一的基础，只有政策统一、经办流程统一、信息系统统一，才可能完全消除制度政策之间不平衡引发的矛盾，才能使为广大群众办的“好事”得到群众好评。
　　（二）创新大病保险多渠道筹资模式
由于大病保险的保险属性，应逐步明确政府、社会、个人各自应承担的责任。为了实现大病保险的可持续发展，除了城镇居基本医疗保险和新农合基金结余外，我们有必要探索社会化、多渠道的大病保险筹资模式。大病保险既需要基本医疗保险基金支撑，也需要政府提供长效、稳定、预算性的财政投入，同时应补充社会组织和企业的慈善资助，个人也应承担相应的责任，个人可根据收入情况适当缴费，并通过低保、医疗救助等制度适当减免低收入人群的缴费。
　　（三）逐步扩大大病保险的保障范围
　　根据《德阳市城乡居民大病保险方案》，合规医疗费包含三个主要组成部分：一是符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施范围的医疗费用，二是经市医疗保险主管部门核定结算价格的按病种付费的医疗费用，三是符合省市规定的重大疾病病种和药品目录、诊疗项目目录的医疗费用。其中第三部分就是为大病保险合规医疗费大于“三个目录”预留的政策空间。我市可探索根据大病保险承受能力，逐步将一些挽救生命或恢复功能所必需的诊疗项目以及一些治疗罕见病的必需用药或首选用药纳入大病保险保障范围，化解个别病人灾难性医疗费用风险。
　　（四）加强医疗保险监管工作，降低大病保险运营风险
　　在商业保险公司承办大病保险后，医疗保险经办机构仍需加强监管责任，在大病保险制度实施后，必然刺激过度医疗需求，加大大病保险运行风险，同时加大基本医疗保险统筹基金压力。医疗保险经办机构应充分利用商业保险公司在人员、技术力量方面的优势，整合力量加强医疗保险监管，遏制过度医疗需求，这也是国家决定大病保险由商业保险公司承办的重要原因。
　　（五）适时启动城镇职工大病保险
　　我市城镇职工参保人员目前已由统筹基金出资购买大额补充医疗保险，在基本医疗保险政策范围内，灾难性医疗风险基本得到化解。目前在大病保险合规医疗费界定与基本医疗保险“三个目录”一致（城镇居民与城镇职工一致）的情况下，矛盾尚不突出，但随着今后逐步提高大病保险待遇水平，在合规医疗费目录超过基本医疗保险“三个目录”后，职工与居民之间政策不平衡的矛盾将无可避免的出现，且经市医疗保险局测算，在职工基本医疗保险参保人群中，仍有3％左右的住院人群年医疗费个人负担超过20000元，部分患有重特大疾病又需要长期治疗的参保人员，由于基本丧失劳动能力，工资性收入难以承担长期的医疗费压力，造成个人甚至家庭陷入困境。
　　（六）配套综合性政策
目前我市大病保险、医疗救助、慈善救助由不同部门或社会团体管理，没有形成合力。一方面由于救助措施滞后，可能造成个别低收入参保人员因经济压力弃医，另一方面也可能发生重复享受情况，刺激过度医疗。大病保险经办机构应积极主动协调相关部门，发挥各项制度合力，研究政策适当向弱势群体倾斜，由此减少病人因经济压力弃医的情况发生。
【课 题 组 组 长：刘龙春
课题组副组长：杜习瑛
课题组成 员：张辉林 刘 斌 许香军（执笔） 杨振华