山西省财政厅 山西省卫生健康委员会
山西省医疗保障局关于印发山西省进一步
加强公立医院内部控制建设工作
行动方案的通知
各市、县（市、区）财政局、卫生健康委（局）、医疗保障局，各公立医
院：
按照《财政部 国家卫生健康委 国家医保局 国家中医药局
〈关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见〉的通知》
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（财会〔2023〕31号）要求，我们制定了《山西省进一步加强公立医
院内部控制建设工作行动方案》，现印发你们，请结合工作实际，
认真抓好贯彻落实。
山西省财政厅 山西省卫生健康委员会 山西省医疗保障局
2024年8月16日
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山西省进一步加强公立医院
内部控制建设工作行动方案
为深入贯彻落实中央办公厅、国务院办公厅《关于进一步加
强财会监督工作的意见》精神，有效提升我省公立医院内部治理
水平和公共服务效能，依据《行政事业单位内部控制规范（试行）》
（财会〔2012〕21号）、《关于加强公立医院运营管理的指导意见》
（国卫财务发〔2020〕27号）、《公立医院内部控制管理办法》（国卫
财务发〔2020〕31号）以及《关于进一步加强公立医院内部控制建
设的指导意见》（财会〔2023〕31号）等文件要求，结合我省实际，制
定本方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，锚定2025
年底前建立健全权责清晰、制衡有力、运行有效、监督到位的内部
控制体系这一主要目标，坚持问题导向、结果导向和目标导向，聚
焦公立医院重点业务及高风险领域，针对行业特点、复杂业务、多
类性质资金，建立有效制度体系、健全长效运行机制、实施高效落
实举措，进一步促进公立医院内部经济及相关业务活动合规化管
理，全面提升风险防控能力，以高水平内部控制支撑保障公立医
院高质量发展。
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二、主要任务
（一）持续优化内部控制环境。各公立医院党委要加强本单
位内部控制建设的组织领导，党委主要负责人为第一责任人，党
政领导班子其他成员按分工牵头抓好内部控制建设与实施。各
公立医院要设立内部控制领导小组或内部控制委员会，建立健全
议事决策、岗位责任、定期轮岗、内部监督等机制，指定综合职能
部门作为内部控制建设牵头部门，内部审计部门或指定的相关部
门对内部控制建立和实施情况进行监督评价。
（二）定期开展风险评估。各公立医院要系统分析、客观识别
经济活动及相关业务活动存在的风险，重点关注资金规模较大、
廉政风险较高、业务模式较新、影响可持续发展等关键节点，形成
风险清单。要健全完善定期风险评估机制，至少每年组织一次风
险评估，确定相应风险承受度及风险应对策略，形成书面报告。
鼓励有条件的公立医院，聘请具有胜任能力的第三方机构开展风
险评估工作，提升风险应对能力。
（三）构建完整内部控制制度体系。各公立医院应当突出重
点领域、重要事项、关键岗位，健全完善与本单位治理体系相适应
的内部控制制度。内部控制制度应当坚持全面性、重要性、客观
性和持续性原则，覆盖医疗、教学、科研等业务活动和预算、支出、
采购等经济活动，涵盖决策层、执行层、业务层等各个层级，实现
决策、执行、监督有效分离，确保单位整体建设有规可依、有章可
循。
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（四）用好自我评价工作方法。各公立医院要依照《关于进一
步加强公立医院内部控制建设的指导意见》《公立医院内部控制
管理办法》等文件要求，定期对预算、收支、采购、资产、基建、合
同、执业自查、医保基金、教育经费、互联网诊疗、医联体、生物安
全管理情况以及信息化情况等内容进行自我评价，及时梳理总结
本单位经济活动及相关业务活动的短板漏洞、运营风险，形成全
面、真实、准确、客观的内部控制评价报告，为本单位针对性制定
工作举措提供重要依据和参考。
（五）加大评价监督力度。各级有关部门、各公立医院审计或
指定部门要通过资料检查、交流访谈、现场核查等方式，对所属公
立医院在单位层面内部控制、业务层面内部控制、内部监督、内部
控制自我评价开展情况和内部控制评价结果应用等情况进行评
价监督，并将评价监督结果与年度目标考核挂钩，以精准评价监
督推动内部控制工作有效落实。
（六）加强人才队伍建设。各公立医院应当建立完善人才引
进、培养、激励等综合机制，通过重点培育、能力培养、集中培训等
方式，打造一支专业素养高、业务能力强的人才队伍，熟练掌握国
家有关法律、法规和规章制度，具备必要的专业知识和技能，为加
强医院内部控制建设提供有力人才保障和智力支撑。
（七）强化内部控制培训实效。各级各有关部门、各公立医院
要聚焦重点业务、重大项目和重要环节，有计划组织内部控制制
度、岗位流程、操作规程等专题培训，通过现场观摩、专题研讨等
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方式，探索内部控制职能拓展实践，加强内部控制流程梳理、风险
分析和全面管控，积极推进公立医院内部控制规范化管理，持续
营造全员参与、人人有责的良好内部控制氛围。
（八）创新推进信息化建设。鼓励有条件的公立医院在完善
内部控制制度体系基础上，充分借助人工智能、大数据、云计算等
现代信息技术，将内部控制关键管控点嵌入信息系统，实现公立
医院信息系统互联互通、信息共享，推动风险控制措施与医院各
项业务流程深度融合，提升内部控制精细化水平和效率效益。
（九）制定内部控制行业指引。充分考虑医疗体制改革、风险
管理能力、运营管理效率、医疗质量和安全、可持续发展等因素，
制定我省公立医院内部控制建设指引，引导各公立医院进一步完
善内部控制体系，提高内部治理水平，为我省公立医院高质量加
强内部控制建设提供有力参考和支持。
（十）巩固深化内部控制成果。各级各有关部门要积极推广
公立医院内部控制建设先进经验和典型做法，择优遴选优秀案例
组织展示和入库，同时对发现内部控制工作不实、问题不改、落实
不力等问题的单位，应依照相关规定进行处理。各公立医院要根
据内部控制执行、评价、监督等方面反映出的问题，举一反三抓好
问题整改，持续提升内部控制工作质效。
三、工作机制
（一）清单管理机制。按照“工作项目化、项目清单化、清单责
任化”的原则，各公立医院要对内部控制体系建立与实施情况，逐
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项明确任务清单、责任清单、措施清单和结果清单，细分任务内
容、工作子项、目标要求、落实主体、序时进度和完成时限，制定具
体工作措施，压实各级各类责任，实现工作闭环管理。
（二）监督合作机制。各级各有关部门要加强同级跨部门间
协调对接，建立多部门合作机制，整合力量，凝聚共识，切实形成
工作合力，定期召开工作联席会议，及时研究解决工作中的突出
问题，不断提升监督效能和服务水平。
（三）信息报送机制。各级各有关部门和各公立医院要定期
逐级报送工作进展、指导督促以及评价监督等情况，收集、整理、
分析公立医院内部控制工作新情况新问题，及时报送经验做法和
典型案例。
四、组织措施
（一）加强组织领导。各级各有关部门要深入学习领会《关于
进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见》精神，按照任务
分工、完成时限，认真对标对表，严格履职尽责，抓好公立医院内
部控制建设的政策指导、工作督促、评价监督等。各公立医院要
将内部控制工作纳入党政领导班子年度履职清单，积极推动内部
控制工作落地见效。
（二）强化监督检查。各级各有关部门要按照职责分工，加强
公立医院内部控制建立与实施情况监督检查，督促公立医院及时
制定整改措施，建立长效机制，持续优化内部控制体系，省、市、县
三级每年按照所属公立医院不低于30%的比例开展抽查检查，三
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年内要将监督检查覆盖到所有公立医院。同时加强与审计、巡视
巡察、纪检监察等部门的沟通协调和信息共享，形成内部控制监
督工作合力。
（三）加强宣传引导。各级各有关部门和各公立医院要加大
宣传教育力度，加强政策宣传解读和业务培训，拓宽社会公众监
督渠道，引导公立医院广大干部职工提高风险防范和权力规范意
识，自觉遵守内部控制制度，持续推进内部控制规范化管理，有效
防范外部环境、业务、廉政风险。
信息公开选项：主动公开
山西省财政厅办公室
2024年9月5日印发