一、背景

从目前国内医院的现状来看，传统的就医流程（如图1） 存在许多不足，主要包括以下几个方面：一是挂号难，排队时间长，人工窗口排队取号节奏缓慢耗时长，更引发了不法分子倒卖号单的现象，进一步加剧挂号难的程度；二是候诊时间长，在传统就医模式下，患者挂号后由于不知道何时轮到就长时间在就诊医生处排队候诊，大量人员滞留造成医院各辅助科室的效率低下，被动增加医院运营成本；三是缴费取药时间长，以现金为主的传统缴费方式涉及金额核对和找零，增加了窗口服务人员的压力，且医院目前分项目、分步骤的缴费结算，更导致了患者多次缴费频繁排队的现象，大量浪费患者时间；四是就诊时间短，患者将大量时间用于排队而压缩了就诊时间，降低了医院医疗服务效率和质量；五是取单流程复杂，一般检查报告需要患者在N 天之后的工作日在科室窗边自行翻查拿取，这种取单方式容易造成错拿、漏发、丢失检验报告，增加患者负担和成本。来，国家出台了一系列深化医改方案，其中要求医院简化医疗服务流程，提升服务能力，方便患者，提高满意度。卫生部也对此作出重要指示，2013年工作要点中提出“开展先诊疗后结算模式试点”。卫生部明确规定“先诊疗后结算”模式要逐步推进、试点先行。“先看病后付费”制度是卫生部在2014 年起
地区试点推行的一项医疗保险制度，也是实施国家卫生信息化3521 工程的一项重要举措。

二、文献综述

从现有研究看，“先诊疗后结算”模式大致可分为以下两类：一类是着重研究以社保卡种为载体的结算渠道。如林文斌、庄庆人、曾国彬（2014）探讨了参保患者门诊“先诊疗后结算”模式，提出参保患者实行预付款制及采用刷医保卡就诊与刷医保卡结算对应“绑定”方式两种模式，以此解决参保患者“先结算后诊疗”问题［1］。葛孟华、陈国华、俞利张（2013）提出建设以社保卡为载体的“先诊疗后结算”银医一卡通服务平台，即采用信息化、网络化运作模式，利用多种渠道、多种方式为患者提供安全、有效、便捷的诊疗服务［2］。另一类是研究“先诊疗后结算”在医院的实践及代理效应。如周常蓉（2013） 探讨了“先诊疗后结算”在上海同济医院的实践，指出其大大降低了病人排队付费的等候次数，缓解了财务窗口的压力，明显提高了医疗服务效率［3］。苏玉成、蒋昆、王蕊（2013） 研究了综合自动服务系统的建设目标及其可行性，提出该系统的使用加强了医院的信息技术建设和惠民服务平台建设，提高了医院整体诊疗服务满意水平［4］。黄培（2014） 介绍了医院推行基于自助的先诊疗后结算流程，包括协议签约、自助挂号、选择预付费用、就诊、直接检查检验、离院结算、取药等环节［5］，同时提出先诊疗后结算应从综合、系统的角度推行，要便捷、易操作，并要加强与病人沟通。以上研究着重于“先诊疗后结算”给患者带来的效益和便利，但鲜有探讨银医合作模式下“先诊疗后结算”所带来的政府、公众、医院、银行等多方共赢情况。本文将基于回报社会、发展公益性事业理念，通过医疗机构与多家银行合作，优化资源配置，充分发挥医疗机构与金融机构服务优势，共同推进预约诊疗，构建新型现代医疗和金融协作服务模式，寻求政府、公众、医院、银行等多方共赢。

三、项目基本流程及实现条件


“先诊疗后结算”是指：以社保卡或就诊卡（市民卡、健康卡） 为媒介，病人在就诊时，先在就诊卡内通过银联卡POS 消费或现金预存一定额度预存金，在诊疗过程中不必多次排队付费的实行一站式就医的一项便民举措。医疗机构“先诊疗后结算”项目，利用先进电子信息技术，基于银医合作，大力推广使用电子支付工具，推行自助医疗服务，借助自助设备进行自助办健康卡、自助挂号、自助查询、自助预存、自助打印、自助付费等自助功能，充分发挥医疗机构和金融机构的服务资源优势，共同探索建立银医合作的综合自助服务系统新模式。根据这一理念，2013 年12 月，绍兴市中医院与当地中信银行、农业银行、工商银行、建设银行合作，共同建设“先诊疗后结算”项目，由医院提供医疗服务，银行提供项目建设资金，同时为医院职工及患者提供全方位、多层次的金融服务。

（一）项目基本操作流程及功能1、用户开户：有医保卡的用户凭医保卡、没有医保卡的客户凭二代身份证通过自助终端申请开立就医预付款账户，即办理健康卡。2、用户充值：用户通过现金、银行卡转账两种方式向指定就医预付款账户充值，资金结算平台受理登记充值信息，增加用户预付款账户可用余额。3、用户消费：用户用卡消费可主要分为以下几个环节：（1） 挂号环节，用户可通过自助终端进行自助挂号以及预约挂号；（2） 就诊环节，医生通过刷诊疗卡，提取该病人的基本信息，同时根据病情，在电脑上开出检查、检验、处置、诊断和处方等；（3） 检查环节，医生通过刷卡获取患者检查需项目并按要求进行检查。检查完毕后，患者可通过自主设备进行自助查询并自助打印报告单；（4） 取药环节，病人持卡到药房取药，通过刷卡，调出该病人的处方信息，执行发药后打印处方、扣除其费用。（5）结算环节，病人就诊结束，到门诊收费室结算，打印报销票据和费用清单。整个环节中，就诊费用可通过医保卡的完成医保结算，自费部分的向资金结算平台发起结算申请，资金结算平台受理后，在用户预付款账户中扣减可用余额完成结算。4、查询：病人可以随时在自助机上查询诊疗费用支出记录、交易明细及余额，如病人在结算中发生疑问，可以打出明细清单，查询核实。5、打印：窗口和自助机均可实现此功能。自助机可实现自助切纸打印充值结算凭条/ 挂号单/预约单/ 化验单/ 化验检查报告/ 发票/ 住院费用清单等自助操作。图2 “先诊疗后结算”基本操作流程图


（二）银医合作平台系统的实现银医自助诊疗服务平台是由医疗前端自助终端、自助机管理平台和自助机数据服务器等三个完整系统结合而成，整个系统包括实时与HIS系统的交互，以及频繁与银行通信。同时，在系统设计开发中，为保证系统的广泛应用及资金的安全，充分考虑了其通用性和银行系统的严谨性、安全性。项目主要应用以下三项技术：（1）Webservise：用于实现自助终端和HIS 系统交互； （2） Socket 用于实现自助终端和银行系统通信； （3） Struts、Spring 和Ibatis：实现业务逻辑处理，创建独立的日志模块。

（三）系统及资金方面的安全策略在医院和银行应用之前需申请双运营商双路由MSTP 专线以实现网络热备份，保障了网络稳定性；配备双电源，硬件RAID5，两台服务器，双机热备的方案保障了服务稳定性；银行端提供未知交易的查证机制，防止单边帐的产生，保障了每个交易完整性；银行与医院HIS 之间增加了防火墙过滤，交易报文全报文加密，保障了网络传输数据安全性；自助设备密码输入采用通过PCI 认证的密码键盘，保障密码安全性。

四、应用效果与前景

通过“先诊疗后结算”自助服务项目，银行提供全面优质的资金付费服务，确保实现医院资金的安全、高效管理，医院优先选择银行的产品和服务，并为银行推广业务、宣传产品提供必要的场所和渠道。此外，实行银医合作的先诊疗后结算，利用先进电子信息技术，医院与银行合作建设综合自助服务系统，解决医疗服务中的排队、缴费、打印等问题，可以改善医疗环境和医患关系，从而达到政府、公众、医院、银行的多方共赢，实现积极的经济效益和社会效益。

（一）“先诊疗后结算”模式对患者的影响1、提高就诊效率为了解使用银医一卡通情况，医院随即调查门诊患者80例，其中使用传统诊疗40 例，使用“先诊疗后结算”银医一卡通服务40 例。分析发现，使用传统诊疗结算患者平均诊疗结算时间40 分钟，付款次数1．67 次，平均排队次数3．32 次，40例患者总费用约5700 元；使用“先诊疗后结算”银医一卡通服务的患者，平均诊疗结算时间为22分钟，付款次数1 次，平均排队次数1．4 次，40例患者总费用约5600 元。两者比较发现，就诊费用无显著性差异，但就诊与结算时间有明显差别。“先诊疗后结算”银医合作项目为患者提供了比较简便的就诊流程，大大节省了就诊、结算的时间。2、提升患者满意度通过患者满意度调查发现，使用传统诊疗结算的患者，其中有18 例（45%） 满意，12 例（30%）诉就诊时间长，6 例（15%） 诉排队次数多，4 例（10%） 诉找零钱麻烦。而使用“先诊疗后结算”银医一卡通途径的患者，其中有38 例（95%） 满意，3 例（7．5%） 诉就诊时间长。由此可见，“先诊疗后结算”项目能大大提高患者满意度。

（二）“先诊疗后结算”模式对医院的影响1、提高医院管理水平以社保卡、健康卡为载体的一卡通服务平台建设，减轻了医院财务窗口压力，节约了医疗成本，大大提高了医院管理水平，改善了医院就医环境。同时一卡通模式实现了病人就诊信息的数字化存档，包括处方、检查、检验单、医嘱等各方面与患者相关的就诊信息。复诊时，只要刷卡，历次就诊信息一目了然［6］。2、强化公立医院公益性“先诊疗后结算”银医合作项目可有效缓解患者就医难、就医排队时间长、就医过程繁琐等问题，大大减少患者就诊排队时间，提高就诊效率，是一项实实在在的便民惠民工程，也能真正体现并强化公立医院的公益性。


（三）“先诊疗后结算”模式对银行的影响银医一卡通使银行业务与医院业务更加紧密地结合在一起，是一种医疗服务和银行服务相结合的新模式。通过银医平台，银行可以增加结算存款和中间业务收入。以建行北京市分行为例，其参与协和医院的银医合作平台之后，目前协和医院70%的业务在建行，每年为建行带来近20 亿存款，同时还提供了500-600 万的中间业务收入。在加深与医院的合作后，银行还可与医院在资产负债、账户还礼、代发工资、个人金融业务等方面进行广泛而深入的合作，也能给银行带来一定的经济效益。

（四）“先诊疗后结算”模式对政府的影响“先诊疗后结算”银医合作模式是积极响应卫生部号召的一项重要举措，是政府执政能力的体现，它有机整合了医疗机构与金融机构双方服务资源，有利于充分发挥双方资源效用的最大化，有利于推进现代化信息化新型医疗卫生服务体系的构建，有利于全面建成小康社会、建成和谐的社会主义现代化国家。五、结语银医自助平台系统的应用，是银行和公立医院联合推行的以病人为中心开展医疗服务的重要措施，充分响应国家相关政策，利用有效的医疗资源，对提高就医环境、方便群众就医、提高医疗服务水平具有重大意义，而现有实践表明，“先诊疗后结算”模式可以实现这一目标。在国家新医改不断深入的形势下，综合运用信息化手段，与金融行业进行更为深入的合作，进一步深化运用“先诊疗后结算”模式，不仅利国利民，还可顺应大数据的时代潮流，量身定制，为患者提高新型的数字化医疗服务，不断提高患者的就医满意度。


参考文献［1］ 林文斌、庄庆人、曾国彬：参保患者门诊就医“先诊疗后结算”模式的探讨， ［J］ ,中国医疗管理，2014．2,39［2］ 葛孟华、陈国华、俞利张：以社保卡为载体的“先诊疗后结算”银医一卡通服务平台建设， ［J］，医院管理论坛，2013．8，55-56［3］ 周常蓉：“先诊疗后结算”服务模式的实践与思考，［J］，现代医院管理，2013．4,45-47［4］ 苏玉成、蒋昆、王蕊：医院自助综合服务系统建设策略， ［J］，医疗卫生装备，2013．6 月第34 卷第6期［5］ 黄培：基于自助的先诊疗后结算方式的实践，［J］，中国医学教育技术，2014 年4 月第28卷第2 期［6］ 张英，探讨门诊“先诊疗后结算”模式的运行，［J］，中国卫生产业·第九卷·第一期（作者单位：浙江省绍兴市中医院中信银行绍兴分行）