一、市县公立医院运行监管存在的主要问题
（一）各监管机构各自履行监管职能，难以形成监管合力政府作为公立医院的所有者代表，经过卫生部门多年的分权再分权，监管公立医院的主体已极度分散，其监管职能分散在卫生、财政、发改、机构编制、医保、组织人事等多个部门。由于这些部门均在公立医院监管中拥有一定的话语权，且不同部门的权责呈条块状分割并不十分明晰，导致政府监管缺位、越位、错位等现象时有发生。政府各监管部门职能分散、 工作重心不一，政 出 多门，政 策把握不一致或协调沟通困难，难以形成监管合力，结果导致公立医院运营监管效率低。
（二）法人治理结构尚未健全,出资 者角色虚置由于市县公立医院法人治理结构不健全，作为监管主体的公立医院出资人的权力没有得到很好的维护。目前，市县公立医院预算决策委员会由院长负责的管理层组成，出资者和管理者不分，容易使预算执行流于形式。在“简政放权”的背景下，公立医院占有、使用和处置国有资产的权力实际归医院管理层。公立医院既要为公众提供医疗服务又要维持自身发展，在自 身利益无法满足的情况下，必然导致其通过各种隐性手段来谋取利益，引发财务风险和资产损失。
（三）监管主体对监管对象的激励约束机制不完善目前，卫健委已制定市县公立医院运营管理成效考核办法，但考核结果仅与专项奖励挂钩，而医院绩效工资基准线上浮比例由人力社保局和财政局核准，并未结合各家医院的年度运营管理成效。政府监管部门尚未制定与市县公立医院主要负责人薪酬挂钩的绩效考核评价办法。医院内部绩效考核指标设定亦存在不合理、不完善，仅重视经济效益指标，注重短期利益，忽视长期发展。绩效管理方案实施中缺少信息反馈机制，不能及时发现问题并采取改进措施。因此，影响医务人员工作积极性， 造成优秀人才流失。
（四）内控体系不完善，内控实施效果不理想市县公立医院内部控制体系不够完善，内部控制制度没有完全融入日常业务中，如对经济合同审核把关不严、执行不到位；固 定 资产使用变动、处置程序不规范；对已投入使用的工程建设项目办理竣工财务决算滞后。医院虽有设置内部审计部门或内审人员，但内审人员仅对工程款支付情况进行审计监督， 未能从业务层面对医院主要业务流程的内部控制进行梳理， 查找关键环节和风险点，并 针 对性地提出防控措施和责任主体。市县公立医院亦未建立内部控制风险评估小组。因此，内部控制未能发挥其积极有效的作用。
（五）信息不对称影响对监管对象的有效约束由于医疗行业具有高度专业性和垄断性，患者处于一种弱势的地位，无法和医生进行双向对称的信息沟通。目前，市县公立医院虽建有信息化系统，但各家医院信息系统未建立统一规范的标准，信息资源未能共享，特别是医院会计信息化系统与政府会计信息系统相分离。针对医院模块化的信息孤岛，监管机构只能过度依靠医院自报数据，对于一些新情况新问题不能及时加以识别并有效控制，导致信息失真，监督 作 用 不能有效发挥。

二、建立公立医院有效监管 体系的思路

（一）构 建高效的政府监督管理机制根据《丽水市市直公立医院财务总监委派制试行办法》， 2017年5月丽水 市直五家公立医院财务总监由市财政局委派到位。这是政府对公立医院监管工作机制的一大转变。财务总监对市直公立医院的财务活动进行监管，督促指导公立医院建立健全会计核算、财 务 管理 、内 部 控 制等制度，进一步强化预算约束，规范经济运行，提高公立医院会计信息质量，确保国有资产安全完整。作为政府委派的财务总监，既要监督医院内部财务活动又要与各监管职能机构进行沟通与衔接，形成内外相结合的监督协调机制。

（二）建立并完善公立医院法人治理结构按照政事分开、管 办 分 开 、放 管 结合的要求，推动政府由直接管理向综合监管转变的关键是建立现代医院管理制度，完善公立医院法人治理结构。明确政府作为出资人的角色，建立并完善包括理事会、监事会和医院管理层的医院法人治理结构。建立健全统一规范的公立医院总会计师制度，充分发挥总会计师在医院经济运营中的监管作用。明确各层级权利和义务，使各层级在医院中相互独立、相互协调和制衡，实现真正有效的监督，保 证 医院健康有序地发展。

（三）健全以公益性为导向的考核评价机制在公立医院法人治理结构下，以公益性为导向，不 断 完善公立医院运营管理考核评价指标体系。由理事会定期组织考核，考核结果不但与专项奖励挂钩， 而且要与医院薪酬总量挂钩。对考核不合格的医院，适当降低薪酬水平。根据《公立医院领导人员管理暂行办法》《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》，制定公立医院主要负责人绩效考核评价办法，制定科学的内部绩效管理考核办法。以绩效考核为抓手，将考核结果与医务人员薪酬、职 业 发 展 等 相 挂钩，全面推进综合监管制度建设，激发医院加强综合治理力度。

（四）不 断 完善公立医院内部控制制度市县公立医院应严格执行《行政事业单位内部控制规范（试行） 》《 行政事业单位内部控制报告管理制度（试行）》。医院应成立内部控制领导组织机构，建立健全集体议事决策制度、关键岗位管理制度、会计机构管理制度等；按照内控规范要求建立预算、收支、政府 采 购 、资产管理、项目建设、合同管理六项主要经济活动的管理结构和工作流程。明确工作环节，查找风险点，针对风险点提出防控措施和责任主体，年度终了形成内部控制报告。以健全的内部控制体系，规范权力运行，防止权力滥用， 促进医院公共服务效能和内部治理水平不断提高。

（五）创新公立医院财务监督管理机制在推进公立医院改革过程中，破除信息孤岛，强化社会监督，建立统一规范的医院信息化系统成为必然趋势。建立体现社会公益性的绩效和决策系统为主体的医院信息化系统。加强医院会计信息化管理， 建立健全会计电子数据采集、处理、共享等管理制度，做好基础数据的采集与维护、分析与应用工作，业财融合，提升医院财务管理信息化水平。同时，将医院会计信息化系统纳入政府会计信息化系统，建立财务管理一体化网络平台，推进医院会计核算与预算管理、部门决算、资产管理、财 务会计报告等信息系统的全面对接与应用，有 利 于政府各部门进行实时监管。 作者单位院丽水市财务总监 管理中心