提高基层医疗卫生机构运行效率，是缓解群众 “看病难、看病贵”的关键措施，也是新医改提出“强 基层、保基本、建机制”的重要内容。结合自治区财 政厅机关“不忘初心、牢记使命”主题教育调研工作 安排，坚持以人民为中心，保障改善民生，现就如何 提高基本公共卫生服务项目资金使用效益，调动基 层医疗卫生机构医护人员积极性，提高基层医疗卫 生机构运行效率等问题，进行专题调研，形成调研 报告。 一、基本情况 （一）基层医疗卫生机构情况 基层医疗卫生机构指社区卫生服务中心和站 点、乡镇卫生院和村卫生室，主要向辐射区域内的 居民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，是 2009年新一轮深化医药卫生体制改革以来提出“强 基层”的主要阵地。截止2018年，全区社区卫生服 务中心160所、社区服务站946所；乡镇卫生院925 所、村卫生室8913所。其中按照自治区提出的基层 医疗卫生机构标准化建设要求，乡镇卫生院标准化 建设率达到99.2%，村卫生室标准化建设率达到 92%。基本实现全区每个乡镇至少有1所政府举办 的标准化乡镇卫生院，每个行政村至少有1所政府
或集体举办的标准化村卫生室。 （二）基本公共卫生服务情况 2009年，按照国家推进基本公共卫生服务均等 化的工作要求，自治区设立基本公共卫生服务项 目，针对城乡居民存在的主要健康问题，以儿童、孕 产妇、老年人、慢性病患者为重点人群，由基层医疗 卫生机构免费为全体城乡居民提供最基本的公共 卫生服务。2019年人均财政补助标准60元，各级财 政补助资金总量达到13亿元。用于健康档案、健康 教育、预防接种、 0-6岁儿童健康管理、老年人健康 管理、孕产妇健康管理、慢病患者健康管理、结核病 患者管理、精神病患者管理、中医药健康管理、卫生 监督协管服务、传染病突发公共事件报告处理等12 项内容。 （三）基层医疗卫生机构补偿机制 2009年新一轮深化医药卫生体制改革以来，自 治区以健全基层医疗卫生机构服务体系、巩固完善 基本药物制度、完善稳定长效的运行补偿机制为重 点推进基层医疗卫生机构综合改革。政府办基层 医疗卫生机构实施基本药物制度，实行药品零差率 销售后，其人员支出和业务支出等运行成本通过医 疗服务收费和政府补助补偿。医疗服务收费主要通过医疗保障付费和个人付费补偿。政府补助包 括人员经费等经常性补助和实施基本药物制度、基 本公共卫生服务等专项补助。基本建设和设备购 置经费，由政府根据基层医疗卫生机构发展建设规 划安排。 二、基层医疗卫生机构运行情况 此次调研采取“点”、“面”相结合方式，全面分 析2016年、2017年、2018年三年卫生统计年报中67 所政府办社区卫生服务中心和925所政府办乡镇卫 生院，共992所基层医疗卫生机构运行情况，同时选 取和田地区和田市、乌鲁木齐市米东区、沙区乡镇 卫生院和社区卫生服务中心进行实地调研。
（一）收入情况分析 2016-2018年，全区基层医疗卫生机构收入分别 为64.57亿元、 68.89亿元、 69.59亿元，年均增长6%， 其 中财政补助收入占57%，说明财政补助收入是政府办 基层医疗卫生机构收入的主要来源，体现了政府办医 职责。同时，从数据分析可以看出，医疗收入占比在 逐步增加，而药品收入占比在减少，经座谈了解，主要 得益于全民健康体检工程的实施，以及中医药特色服 务等特色优势专科的建设，使基层医疗卫生机构的服 务定位更加明晰，能承担起一些一般常见病、多发病 的门诊和住院诊疗，以及诊断明确的慢性病等特殊重 点人群的健康管理。
2016-2018年基层医疗卫生机构收入情况分析表
年度
2016年
2017年
2018年
收入（万元）
合计
615702
688922
695945
财政补助 收入
353637
393578
399094
医疗收入
105124
124612
150009
药品收入
109003
105425
93033
上级补助 收入
28214
26393
33628
其他收入
19724
38914
20181
收入情况分析
财政补助 收入占比
57%
57%
57%
医疗收入 占比
17%
18%
22%
药品收入 占比
18%
15%
13%
上级补助 收入占比
5%
4%
5%
其他收入 占比
3%
6%
3%
（二）支出情况分析 2016 -2018年，基层医疗卫生机构支出分别为59.27亿元、66.12亿元、65.73亿元，年均增长5%，其中： 人员支出占50%左右，药品支出和材料支出占23%左右，其他公用经费支出约占20%。从上述数据可以 看出，基层医疗卫生机构运行成本主要在人员支出、公用经费支出和药品材料支出三部分。
2016-2018年基层医疗卫生机构支出情况表分析
年度
2016年
2017年
2018年
合计
592715
661230
657322
医疗卫生支出
小计
584461
614785
634468
人员支出
316881
327705
340991
药品支出
107538
105032
102651
材料支出
37942
48747
44688
非财政资 本性支出
8189
12690
11767
维修费
6450
4957
6482
其他公用 经费
107461
115654
127869
财政基建 设备补助 支出
1543
3157
443
其他支出
6711
43288
22411

（三）结余情况分析 2016 -2018年基层医疗卫生机构收支结余分别为3.5亿元、 4.7亿元、 6.1亿元，年均增长31%，与收入增 长情况相似，结余增长较快的原因主要来源于医疗收支结余，以及财政补助结余。财政补助资金结余中，基 本公共卫生服务项目资金的结余占到当年各级财政拨付资金的10%左右。
年度
2016年
2017年
2018年
年均增长
合计
35285
46614
60971
31%
财政补助结余
小计
13926
17067
20648
22%
其中基本公共卫生服务项目资金结余
7530
8633
12397
28%
其他限定用途的结余
10021
6719
14057
18%
医疗收支结余
11338
22828
26266
52%
三、基层医疗卫生机构运行与基本公共卫生服务补助资金使用中存在的问题 （一）分级诊疗格局尚未形成 医改十年以来，各方在坚持“强基层”“建机制”的基本原则下，不断加大对基层医疗卫生机构人力、物力 的投入力度。2017年根据内地先进经验，自治区启动实施了“医共体”建设，在坚持“四个不变”（资产归属不 变、独立法人不变、功能不变、财政投入不变）的基础上，通过牵头单位统一管理“医共体”内医保付费、财务 预算、人事绩效、药品耗材等资源，实现“医共体”内部人、财、物等的统一管理，破除当前卫生行政管理体制 束缚，推进优质医疗卫生资源下沉。但从2016-2018年公立医院和基层医疗卫生机构门急诊和出院人数情 况看，公立医院门急诊人次和出院人数均呈上升趋势，而基层医疗卫生机构门急诊人次变化不大，出院人次 反呈下降趋势。说明基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度尚未完全形成。
2016-2018年医疗机构诊疗人次情况（单位：万人）
公立医院
基层医疗卫生机构
门急诊人次
出院人数
门急诊人次
出院人数
2016年
3657
304
1989
101
2017年
3964
331
1509
77
2018年
4219
342
1953
73
年均增长
7%
6%
0.9%
-15%
（二）基层医疗卫生机构医护人员积极性需进 一步提升 在调研中发现，基层医疗卫生机构由于按照公 益一类事业单位财政全额保障，医疗卫生机构严格 执行事业单位绩效工资政策，医疗机构缺乏分配自 主权，部分基层医疗卫生机构内部开展的绩效考核 流于形式，在一定程度上又出现了“大锅饭”，干多 干少一个样，干好干坏一个样，多劳不能多得，优绩
不能优酬。习总书记在全国卫生健康大会上提出 “两个允许”原则，即允许医疗卫生机构突破现行事 业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本 并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。这 给医护人员极大鼓励，但在自治区层面并没有文件 明确规定，各地仍按照全额事业单位管理要求，一 些地方把落实“两个允许”作为违反规定予以查处， 把卫生院突破事业单位绩效工资限额规定多发的
绩效工资、加班费、误餐补助等当做违规处理。如 此以来，将进一步加剧基层医护人员流失，医疗服 务能力萎缩，患者更多涌向大医院，加重看病难、看 病贵问题。 在调研中，我们对比分析了一所政府办的炉院 街社区卫生服务中心和一所民办的友好南社区卫 生服务中心运行情况。两所中心对口服务人群规 模相当，剔除财政对炉院街社区卫生服务中心人员 经费补助等差异化补助政策外，炉院街社区卫生服 务中心收入近2000万元，在职和聘用人员134人， 人均工资性收入5万元；友好南社区卫生服务中心 收入近6000万元，在职150人，人均工资性收入7万 元。两所中心对比分析可以看出，民办中心依靠自 力更生，健全内部绩效考核制度，提高医护人员收 入水平，更有利于调动医护人员积极性，运行效率 更高。 （三）聘用人员增长较快、人员支出压力较大 2016-2018年基层医疗卫生机构平均在职人数 分别为2.97万人、 3.33万人、 3.27万人，聘用人员分 别占到当年在职人数的14%、25%、23%。从我们调 研的两所乌鲁木齐市基层医疗卫生机构看，聘用人 员甚至达到50%。目前，聘用人员主要由基层医疗 卫生机构根据业务工作开展情况自行聘用，所需经 费由基层医疗卫生机构自行解决。经座谈了解，近 年来，基层医疗卫生机构大量聘用医护人员的原 因，一是部分在编人员承担大量的社会职能，而基 层医疗卫生机构开展的基本公共卫生服务和基本 医疗业务通过聘用人员完成，相应增加了基层医疗 卫生机构人员性支出负担。二是全民健康体检等 工作时间紧、任务量大，通过大量招用聘用人员完 成既定工作量。 （四）基本公共卫生服务项目资金使用效益有 待提高 2016 -2018年基层医疗卫生财政补助资金结 余中，基本公共卫生服务项目资金的结余分别为 7530万元、8633万元、12397万元，占到当年各级财
政拨付资金的10%左右。经座谈了解，基本公共卫 生服务项目资金结余的主要原因有两种：一是部分 地区拨付资金进度慢，到年底基层医疗卫生机构尚 未形成支出；二是部分基层医疗卫生机构对项目资 金的使用范围不明确，自治区制度规定基本公共卫 生服务项目资金可用于基层医疗卫生机构经常性 支出，各地对经常性支出的范围不甚了解，缺乏会 计账务处理经验，存在诸多顾虑，宁愿将资金结余， 不至于被审计等部门鉴定为违规使用资金。基本 公共卫生服务项目在执行过程中存在的问题，一是 工作任务量核定缺乏信息化支持。卫生行政部门 核定基层医疗卫生机构开展基本公共卫生服务工 作，以及基层医疗卫生机构内部考核医护人员基本 公共卫生服务量，考核手段单一，缺少信息化支持， 很难实现多劳多得、优劳优得。二是基本公共卫生 服务项目实施效果有待提升。虽然基本公共卫生 服务项目人均财政补助标准逐年提高，但城乡居民 对基层医疗卫生机构提供的基本公共卫生服务认 可度、满意度不高。 （五）基层医疗卫生机构服务能力有待提升 通过对比2017年、2018年基层医疗卫生机构和 医院的门诊和住院次均费用情况可以看出，2018年 为切实解决因病返贫、因病致贫问题，自治区不断 完善医疗保障制度体系建设，建立了“基本医保+大 病保险+医疗救助+贫困人口补充医疗保险”的多层 次医疗保障制度，通过加大对医疗救助的补助力 度，以及一站式结算和先诊疗后付费制度的实施， 城乡居民在基层看病的次均费用呈下降趋势，而且 明显低于医院次均费用水平。但结合就诊人次看， 基层医疗卫生机构的就诊人次却呈下降趋势，说明 基层医疗卫生机构的基本医疗服务水平仍然不能 满足城乡群众基本就医需求，患者更加愿意选择去 医疗水平更高的县级以上医疗机构看病。因此，必 须坚持基层医疗卫生机构基本医疗与基本公共卫 生服务同步发展，使患者愿意到基层看病就医，降 低患者就医负担，解决大医院人满为患问题。
四、下一步改革措施及思考 （一）大力推进“医共体”建设，提升基层医疗卫 生机构服务能力 根据其他省区的经验，推进“医共体”建设是推 进优质医疗卫生资源下沉，推进分级诊疗制度建设 的有效形式，从调研情况看，各地不同程度开展了 “医共体”建设，但以松散型的“医共体”为主，建议 由自治区卫建委牵头，从自治区层面大力推进紧密 型“医共体”建设，将“医共体”建设纳入2019年自治 区医改重点工作，力求年底前每个县有一个紧密型 “医共体”，在“医共体”内实现人员流动，促使优质 医疗卫生资源下沉。自治区财政在安排对基层医 疗卫生机构和公立医院改革改革补助资金时，将 “医共体”建设情况作为资金分配的一项因素，将 “医共体”建设落到实处。 （二）完善基层医疗卫生机构运行机制，调动医 护人员积极性 调研中发现，米泉古牧地乡镇卫生院按照“两 个允许”的原则，将医疗收支差额用于人员奖励，打 破体制壁垒，调动医护人员的积极性，建立多劳多 得的薪酬分配机制，从事基本公共卫生服务人员每 月在领取事业单位绩效工资基础上，可增加500元 左右的收入，医护人员的积极性明显提高。 因此，在坚持政府办基层医疗卫生机构为主的 前提下，为推动建立保障与激励相结合的运行新机 制，增强基层医疗卫生机构运行活力。建议按照国 家2019年医改重点工作提出的允许有条件的地方 既实行财政全额保障政策，又落实“两个允许”要 求，将此项工作列为2019年自治区医改重点工作内
容，积极鼓励各地探索创新，落实“两个允许”的原 则。对于财政专项补助资金仍按规定用途，用于基 层医疗卫生机构正常运转和事业发展。 （三）强化基本公共卫生服务项目资金管理，提 高资金使用效益 在资金管理方面。为进一步做好基本公共卫 生服务项目资金管理，建议根据中央2019年即将制 定下发的基本公共卫生服务项目资金管理办法，结 合自治区实际，由自治区财政厅牵头研究制定自治 区资金管理办法，明确基本公共卫生服务项目补助 资金的使用范围，主要用于基层医疗卫生机构经常 性支出，同时明确经常性支出包括人员经费、业务 经费、药品支出和其他支出。基本建设、设备购置 和人才培养经费由财政部根据基层医疗卫生机构 发展规划统筹安排。 在强化绩效管理方面。加强信息化建设，鼓励 各地探索核定14项基本公共卫生服务项目的服务 成本，卫生健康主管部门根据基层医疗卫生机构提 供的服务量和群众的满意度，核算基层医疗卫生机 构财政补助资金。 在项目执行方面。探索建立城乡居民健康管理 信息系统，从自治区层面统一推进或选取部分基本公 共卫生服务项目管理较好的地州市，加强城乡居民健 康管理信息系统建设，城乡居民可以通过下载手机APP 等方式，及时了解自己获得的基本公共卫生服务项目 情况， 在APP系统中，导入个人体检结果后，系统能自 动提出健康管理注意事项，强化健康教育的针对性， 提高城乡居民健康意识和获得感。 （作者单位：自治区财政厅社会保障处）