近年来，医疗服务市场的竞争 日益激烈，医疗卫生体制改革力度 不断加大，供给侧改革也在逐步深 入，尤其是药品和材料的零加成， 使得公立医院的生存和发展面临严 峻的挑战，在这样的背景下，加强 医院运营管理，走高效、创新的发 展之路逐步达成共识。
《加强公立医院运营管理的指 导意见》（国卫财务发〔2020〕 27号）提出：’‘公立医院应以全 面预算和流程管理为核心，以全成 本核算和绩效为工具建设运营管理 体系"。可见成本核算与管理是提 高公立医院运营能力的重要方面， 可以显著提升医疗品质和管理水 平，增强自身的竞争力。
一、公立医院成本核算与管理 意义
2021年《事业单位成本核算 具体指引 公立医院》（财会 〔2021〕26号）指出：医院进行 成本核算应当满足内部管理和外部 管理的需求，包括但不限于以下方 面：
（―）成本控制
医院应当完整、准确核算特定 成本核算对象的成本，揭示成本的 发生和形成过程，以便对影响成本 的各种因素、条件施加影响或管控, 同时结合预算将实际成本控制在预 期目标内。
加强成本核算是提高公立医院 运营管理的重要方法和手段，有利 于摸清家底，提高各项资源使用效 率，促使医院合理控制成本、优化 资源配置、提质增效，这也是公立 医院高质量发展促进行动（2021- 2025年）的要求。
（二） 医疗服务定价
完成医疗服务项目成本核算以 及DRG病种成本测算工作，提供 医院财务成本状况，为政府有关部 门制订医疗服务相关价格或收费标 准提供依据和参考，为监管医疗服 务价格、完善医保支付政策等提供 数据支持，赋能医院精细化管理和 运营。
（三） 绩效评价
医院应当设置与成本相关的绩 效指标，衡量医院整体和内部各部 门的运行效率、核心业务实施效果、 政策项目资金实施效益。
二、公立医院成本核算与管理 的现状以及存在的问题
（一）起步晚，发展缓慢，数 据基础薄弱
公立医院成本核算与管理工作 较企业来说起步晚、发展慢，部分 公立医院在实际工作中仍显示出计 划时代的烙印，成本理念滞后，尤 其缺乏权责发生制、收支配比的核 算原则；各类数据系统接口不统一、 数据统计口径不一致，在软硬件方 面都存在基础信息获取难度大，一 些数据（面积、人员工时分配、卫 生材料消耗归属）的取得、正确度、 及时性受到影响，这些都将直接影 响到成本核算的结果。
其次，数据统计方法过于简 单，数据没有分门别类。比如卫生 耗材一次领用，月底不退库，造成 统计数据不准确；规模较小的医院 和科室，几个科室共用一个病区、 一组医护人员、一套医疗设备，统 一领用卫生材料、药品，没有留下 各科室使用记录，导致在对科室核 算人员费用、材料费用、药品费用 以及资产折旧费用时无法具体到各 科室。
（二） 成本核算与管理意识普 遍不强，热情不高
实践中医务人员对成本核算与 管理的认识不够，成本意识淡薄。 许多医务人员甚至认为成本这些事 都是财务部门的事情，与自身没有 太大联系，工作开展难度较大；或 者认为成本管理就是节约、不断压 缩各项费用，忽视了成本核算和管 理带来的经济效益和社会效益，对 成本核算有天然的抵触情绪，成本 意识狭隘，缺乏支持配合。这与医 院目前所处的市场化的经济环境不 相适应，因而有必要提高全员成本 管理意识和水平。
目前绝大部分公立医院在开展 科室、个人绩效考核的时候仅限于 本科室成本，而每年公立医院绩效 评价都是运用全成本思路，即临床 科室需要分摊医疗技术科室、医疗 辅助科室、管理科室成本，二者数 据基础不一致，导致科室及医护人 员对绩效评价感受不一致，不利于 绩效评价的传递和改进。
（三） 缺乏一体化的成本信息 服务平台
根据笔者问卷调查，大部分公 立医院还未建立或正在建立成本核 算系统，即使已建立成本核算系统， 也仅与财务会计系统数据互通，不 能与其他数据系统实现数据共享互 联；各系统数据的采集、共享等功 能欠缺，都是各自为政，信息和数 据没有整合与统一，缺乏这些数据 的支撑，成本核算如同无水之源、 无本之木；信息系统数据的传输、 汇总和分析能力较差，一般成本核 算数据都需要根据四类三级分摊方 法进行加工和转化，在这个过程中 分摊参数的不当运用也会降低成本 核算的准确性，提高了成本核算与 管理的难度。
（四）成本核算与管理工作落 实成效一般
在核算内容方面，大部分公立 医院仅开展科室成本、诊次成本、 床日成本核算，单位全成本核算、 项目成本核算、病种成本核算、 DRG成本核算等开展较少；根据 笔者调查还存在未能按照最新成本 核算规范要求进行成本核算，无成 本报表或者没有定期编制成本报 表，未进行成本分析，对最新的成 本规范不能及时落实的现象。
在成本数据应用方面，部分公 立医院成本与绩效考核、科室评优 评先是挂钩的，但是方法单一，甚 至有失公允，难以服众，导致员工 对所在单位成本核算与管理工作的 总体评价一般。
三、公立医院成本核算与管理 的意见对策
在医改的大背景下，原有的倚 重"创收'’来助力医院发展的传统 思维模式受到剧烈冲击，利用成本 可控性来助推公立医院高效发展模 式越来越被大家所认可，成本核算 与管理的重要性也日益突出，如何 做好医院成本核算管理工作，这也 是整个现代医院管理研究领域关注 的焦点问题。
（-）提高会计核算水平，让 '‘成本管理'‘数据为证
结合公立医院实际情况，从 会计核算精细化入手，做好医院成 本核算基础工作，合理划分最小核 算单元，由原来的粗放的核算会计 型向信息化精细型转变，把成本管 理数据基础打牢固；建立二级库房 管理制度，准确核算各科室材料、 药品支出；加强资产管理水平，对 重点设备的购置和维护做好台账管 理；对于一人多岗，一物多用等情 况做好分配标准；医院各核算部门 均应当设立兼职成本核算员，按照 成本核算要求，及时、完整报送本 部门成本核算相关数据。
公立医院要根据实际发展情 况，将全成本核算与重点专项成本 核算相结合，开展成本核算结果分 析，重点分析成本构成、成本变动 的影响因素，制订成本控制措施， 提出改进建议，提高科室和全院运 营能力。
（二）加强信息化成本核算与 管理平台建设
依托信息化服务平台能让成本 核算与管理"如虎添翼"，将医院 会计核算软件、HIS系统、固定资 产管理系统、材料、药品管理系统 甚至人员薪酬、预算控制系统有效 整合，建立统一的成本核算与管理 服务平台，减少信息孤岛，使其具 备强大的成本核算与管理功能，打 造医院成本核算数据库，实现对业 务收入和成本的动态监控。

（三） 强化全员成本核算和管理意识
目前医疗服务领域竞争激烈，要想长期、稳定、更好的发展，就得 有决策科学性、成本有效控制的理念和意识，这首先对应的是医院管理层， 要求领导重视成本核算和管理，例如在新增科室、购置大型医疗器械的 时候，不仅考虑显性成本，还要从经济学角度考虑隐形成本，提前对科室、 大型医疗器械的应用前景、收益模式、现金流进行深入分析，必要的时 候甚至可以聘请专业机构进行可行性研究报告，尽量规避风险，避免永 久性损失。
其次，通过内部培训和沟通交流，深入浅出的向广大职工灌输成本 核算和管理的理念，或者引用其它公立医院成本核算和管理助力医院经 营发展的成功经验，让他们意识到开展成本核算加强成本管理是公立医 院适应时代的必然趋势，让医院上下一条心，拧成一股绳，树立统一的 成本管理理念，为“成本控制”营造环境。
（四） 梳理和完善医院成本核算管理体系在现代医疗管理体系下， 要不断完善成本核算和管理办法，维护成本管理制度和体系，使得成本 核算和管理有据可循，有典可引；把成本核算和控制纳入绩效考核体系， 调动成本核算意识和成本控制的积极性，这不失为一个推行成本管理战 略和制度的重要方法，当然如何把成本核算和控制纳入各级绩效考核体 系，这又是公立医院薪酬体系改革的重要议题，需要统筹兼顾，科学合 理的方法。
同时合理设置成本核算机构，成立成本核算及管理小组，在临床科 室设置成本核算员，协助完成医疗服务项目成本核算及DRG病种成本测 算工作，各级职责明确，分工合理，提高核算核算与管理的效率和水平。
（五） 坚持与时俱进，创新成本核算与管理办法。在医疗发展和改革所形成的新 的经济环境下，医疗方式日益复杂， 需要突破传统成本核算和管理理论 的局限性，合理运用全成本核算思 路和作业成本核算办法，成本费用 的归集尽量以直接计入或计算计入 的方法，减少分摊计入，有利于成 本分析和成本追溯，尽可能消除非 增值作业，改进增值作业，优化'‘作 业链'’和"价值链"，从成本优化 的角度改造作业和重组作业流程， 并且对医疗服务中的各项作业进行 成本效益分析，确定关键作业点， 对关键作业点进行重点控制，经过 优化和合理控制后，争取实现用有 限的资源让群众享受最优质的医疗 服务。
成本核算工作涉及面广、内容 多，即使有明确的核算方法，但在 实际操作中各级公立医院仍会面临 各种特殊情况，成本核算方案必须 在实践中发现问题，不断调整并优 化。
新形势下公立医院高质量发展 要求健全运营管理体系，整合医疗、 教学、科研等业务系统和人、财、 物等资源系统，推动医院运营管理 的科学化、规范化、精细化，成本 核算与管理作为其中重要环节，需 要满足公立医院运营管理的成本信 息需求，助力医院提升管理水平， 走出一条优质高效、低耗的可持续 发展之路。
作者单位天津市中医药研究 院附属医院