摘要：本文首先论述了医疗保险监管的内涵，然后从医疗保险基金的收支和保值、增值方面阐述了完善我国医疗保险基金监管的措施。
关键词：医疗保险 基金 监管

一、医疗保险监督的内涵
医疗保险监督（supervisor of medical insurance）是医疗保险管理的重要组成部分，也是医疗保险管理过程中不可缺少的环节。它是指享有监督权的监督主体，通过法定的方式，依据法定的程序对医疗保险系统中各方的行为进行监督和控制的综合管理过程。具体说，是国家政府有关部门及医疗保险监管机构依法对国家、单位和个人缴纳的医疗保险费及医疗保险基金、医疗服务供方和需方行为、参保人及参保单位、医疗保险行政管理机构和经办机构及医疗保险工作人员等进行监督管理，以确保医疗保险市场的规范运行，保护被保险人利益，促进医疗保险业健康、有序发展的整个过程。

二、加强我国医疗保险基金收支方面监督的措施
（一）医疗保险经纪机构做好医疗保险基金的财务预算。
医疗保险经办机构每年参照上一年度医疗保险基金预算执行情况和本年度医疗保险基金收支预测，根据收支平衡的原则编制医疗保险基金预算，报经同级财政部门审核批准后，列入政府财政预算。年度终了，要编制基金收支决算，报经同级财政部门审核批准后，列入政府决算。医疗保险基金的收、付必须通过财政专户，收入户只收不支。支出户除由财政专户拨入外只支不收。及时按照以收定支、收支平衡的原则向财政部门编报医疗保险基金支出计划，从制度上加强基金财务管理，防止挤占挪用，提高资金使用效率。同时为以后的基金运行平稳和科学管理提供科学依据。
（二）医疗保险经办机构应加强对医疗服务机构的监督。
医疗保险经办机构对医疗服务机构的监督一定要实行“三定”。一是定人。对每一个定点医院都有专门医疗审查员进行日常医疗监控；二是定指标。医疗保险服务质童检查与卫生行政部门的医疗质量检查有区别，因此必须要建立专门的考核指标和考核内容，如门诊处方平均费用、药品费占医疗费用总额的比例、参保病人平均住院日等；三是定时间。除了医疗保险审查员日常监控，医疗保险机构每年还要抽专门的时间定时或不定时组织专家下医院检查。
（三）医疗保险经办机构应加强结余基金监管。
根据国家规定，社会保险基金必须存人社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。任何部门、单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。目前规定结余基金除预留相当于两个月的周转金外，应全部存入银行或购买国债。为此，监管机构必须检查的内容有：各级政府、财政部门、经办机构和其他单位、个人有无将社会保险基金用于对外投资、经商办企业、自行或委托放贷、参与房地产交易、弥补行政经费和平衡财政预算，以及为企业贷款担保、抵押等问题；经办机构的年度决算和有关会计账簿、凭证是否真实合法；及经办机构的内控部门是否能够有效地行使权力，基金是否安全、完整，其保值增值是否合法、合规；管理人员有无贪污、私分基金等违法违纪行为；是否发生不可抗拒的基金损
失，如盗窃和自然灾害事件；基金管理措施是否安全严密。
（四）完善医疗保险基金经办机构内部的治理结构和监督。
笔者将医保基金的治理分为内部治理和外部治理。内部治理是指基金管理机构内部的职责划分和权力制衡，外部治理则是指外部监管体系。
医保基金的内部治理结构应做到:医保基金重大战略、计划和决策制定和基金业务活动的执行相分离；业务活动和对其的监督评价相分离。应设立一个独立于基金高层管理部门之外的主体——医保基金理事会。理事会负责重大计划和决策的制定或审批，负责对管理部门监督评价。基金管理部门负责基金营运活动的执行。
理事会可以由多方人士构成，理事会成员应当是客观公正的、有胜任能力井对医疗保险业务及其风险具有一定常识的人或是这方面的专家。理事会可以根据需要下设若干工作委员会来帮助其履行其职责、但要注意的是，设立工作委员会并不等于将相应的职责从理事会中转移出去，最终职权和职责仍然在理事会。
由于医保基金管理的一个重点是反舞弊和滥用，还可以考虑设立一个专门反舞弊监察部门，将那些从事审计、法律或其它从事舞弊核查的人才集合起来，予以专门培训，专业从事医保基金舞弊、滥用的调查和起诉

三、完善我国医疗保险基金保管增值方面监督的措施
（一）加强医疗保险基金投资监控力度
基金投资必须保证本金及时和足额收回，并取得预期的投资收益。为了确保医疗保险基金投资符合有关原则要求，在制定医疗保险法时，要对基金投资主体、投资结构、投资方向、收益程度、风险管理等作出规定，使基金投资做到有法可依。这样，对于不依法投资，挪用、乱用医疗保险基金的行为也可依法惩办。确保基金投资运营的安全、流动和高收益，需要根据我国资本市场的发育程度制定相应的基金投资运营规则，完善现有投资领域的渠道，研究新的投资领域可行性，既实现社会保险基金的增长，又实现保险基金对经济增长的促进作用。目前，社保基金入市在全社会范围内引起广泛重视，股市容易获利，但同时风险也大，中国的资本市场虽然发展很快，但尚未完善，社保基金应在条件成熟时再进入股票市场。
（二）建立预警机制，确保基金安全。
社会保险基金是政府强制建立并承担责任的专项基金，对财政收支平衡影响很大。据初步测算，按现行企业职工社会基本养老保险办法，仅该项基金影响财政减收增支(包括税前列支和收不抵支财政补贴)总额占财政收入的比例，1996年为7.9%，2010年将达到16.8%。对社会保险基金收支和结余情况进行中长期预测和分析，有利于加强对以社会保险为中心的整个社会保障系统的宏观调控，从而确保社会保险制度与生产力发展水平、国家财政及企业负担能力相适应。为此，在建立日常监管系统的同时，还应建立社会保险基金预警系统，形成日常监管系统与预警监管系统相统一的社会保险基金监管体系。有关部门和机构应在调查研究的基础上，运用科学的方法，建立规范的基金收支预警模型，确立社会保险基金预警线，及时发布社会保险基金财务预警信息，以使社会保险部门及各级政府能够及时采取有效的调控措施。
（三）建立和完善医疗保险基金的审计监管体系。
建立基本医疗保障审计机构，是完善审计监督体系的一项重要措施。基本医疗保障资金运动过程，涉及到不同层面的许多环节，这就需要政府审计、内部审计和社会独立审计在相
关环节履行各自职能，协同完成对基本医疗保险基金管理的经济监督职责。
1、基本医疗保险基金来源于国民收入的分配与再分配。因此，笔者认为，为了保证对基本医疗保险基金的收缴，及使用情况进行监控，就应当设立社会保障审计机构，其内部分设养老保险审计、失业保险审计、职工基本医疗保险审计等部门，并配备专职审计人员，使其成为政府审计机构的一个派出机构。对于基本医疗保险审计人员的要求，不仅是高素质的专业人员，还要熟悉有关社会保障方面的法律法规，同时还要具备医药卫生方面的专业知识。
2、充分发挥医疗保险事业机构的内部审计作用，强化监督检查功能。内部审计应当是一项独立、客观的鉴证活动，它的目标在于对医疗保险基金实施有效监管。它是审计监督网络系统中一个非常重要的环节。
为增强基金监管的广泛性，应加强社会监管。所谓社会监管就是指由不隶属于任何一个部门的社会组织即基金监事会定期对基金的收支、结余情况进行监督和检查，并将监督检查结果定期向全社会公布。监事会成员有政府代表、参保职工代表、参保离退休人员代表、企业代表、工会代表、人大代表、政协委员及社会各界知名人士包括精通财经的人员组成。监事会除办公室有几名专职人员外，其余人员为兼职。办公室负责定期召集各成员对经办机构、财政部门的基金收支情况进行监督检查，并将监督检查结果向社会公布；接待有关基金使用情况的投诉，及时将情况反馈给有关部门并将处理结果通知投诉者；提出完善基金管理的建议和意见等。