一、问题的提出

　　经济的发展和人们生活水平的提高，健康观念日益增强，导致对医疗服务需求日益增加。在过去的15年间，我国卫生总费用增长了9倍多，人均医疗费用增涨了8倍，居民一次就诊费用和住院费用增长也超过了4 倍和13倍（王阿娜，2012）[1]。造成医疗费用上涨的原因既有生活水平提升、城镇化、医疗技术进步、疾病谱变化、人均寿命提高及老龄化等一般性原因，也包括医疗付费及保障制度、医疗供给体系等制度性原因（周靖，陈培钦，2011；刘西国，刘毅等，2012）[2] [3]。一般性原因是社会发展的固有规律，是社会文明进步的表现，人为干预不利于社会进步和经济发展。制度原因导致医疗费用上涨的问题可以通过制度优化和设计得以解决，可以进行人为干预。我国长期使用按项目付费，这种方式不利于医疗费用的控制。刘石柱等（2012）认为实行的“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”支付方式在费用控制效果、健康状况改善 以及医疗需求满足程度等方面均具有明显的效果，体现出复合式支付方式的突出优势，综合效果最好，最具推广应用价值[4]。Ellis RP，McGuireTG（1986）质疑仅靠单一的预付制能否起到良好的激励作用。认为预付制可能会导致医生和医疗机构提供的服务量不足，预付制和部分成本支付的组合支付方式可能是相对更好的选择[5]。单一支付模式很难完全解决所有类型的医疗行为费用补偿问题，国内外理论和实践普遍赞同混合支付模式，不同支付方式的有机结合是一种现实可行的方法，可产生不同的激励机制，实现不同方式的优势互补。学术讨论上，混合支付方式被证明是一种更优的支付方式，在实践上，混合支付方式也是改革的方向。（刘君等，2010；郑树忠等，2011；孙敏，2013）[6] [7] [8]。

　　改革医疗保险支付方式是基于社会现实的需要，是对“看病难、看病贵”的回应。中央到地方都非常重视这项工作，《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）、《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（〔2011〕63号）、《关于加强医疗机构医药费用控制的指导意见》（〔2011〕276号）等文件的颁布也说明了改革医疗保险支付方式的紧迫性和重要性。在这样的背景下，2012年12月，宁波市人力社保局制定下发《宁波市基本医疗保险付费管理暂行办法》（甬人社发〔2012〕423号），全面推动医疗保险支付方式的改革。目前，江东区各家医保定点医疗机构实行新的医疗保险支付制度实施已有一年之久，制度实施过程中是否存在问题，新的支付方式实施效果如何，本医保年度医保基金收支情况如何，医疗费用是否得到控制，这些经验和问题急需进行总结和研究。

　　二、医疗保险支付方式的改革

　　（一）宁波市医疗保险支付方式改革方案

　　《宁波市基本医疗保险付费管理暂行办法》实行“总额预算控制下的按服务单位浮动付费”的混合支付制度，确立了“提高基金的使用绩效、年初预定年末统算、约束与激励并重”三原则，年初确立预算总额、人次人头比、服务单元定额等指标，医保年度结束后，医保经办机构根据各定点医疗机构年初预算总额和实际提供的服务人头数，对当年的预算总额进行调整，形成统算总额。

　　（二）医疗费用使用情况

　　为了解医疗保险支付制度改革后各医疗机构的费用变化情况，抽取我区11家医保定点医疗机构的门诊和住院费用作为研究对象，进行对比分析。为了研究的全面性和科学性，在医疗机构选择上，既有综合性医院，也有专科性医院，也有社区卫生服务中心。

　　1.门诊费用相关情况

　　 门诊的相关指标主要包括单元定额、均次费用、定额使用率、人次人头比使用率、门诊总费用使用率等几个指标。表2-1表明，在11家各级医疗机构中，有4家医疗机构均次费用没有超出单元定额，有7家医疗机构均次费用超出单位定额，其中J社区卫生服务中心均次费用控制的最好，定额使用率只有93.16%，H社区卫生服务中心、I社区卫生服务中心、A医院均次费用控制较差，定额使用率分别达到119.52%、119.15%、110.28%。11家医疗机构中，仅有I社区卫生服务中心人次比使用率较低，其他10家医疗机构人次人头比使用率都超过最初核定指标。门诊费用控制最好的是B医院，门诊总费用使用率为97.52%，其他10家医疗机构门诊总费用使用超标。

医疗机构
均次费用
单元定额
定额使用率
　　人次人头比使用率
　　门诊总费用使用率

A医院
144.47
131
110.28%
101.08%
111.49%

B医院
131
135
97.04%
100.48%
97.52%

C医院
109.12
110
99.20%
105.48%
104.64%

D医院
132.89
131
101.44%
101.91%
103.38%

E社区卫生服务中心
114.49
107
107.00%
104.09%
111.38%

F社区卫生服务中心
105.9
103
102.82%
102.57%
105.46%

G社区卫生服务中心
96.46
93
103.72%
101.76%
105.55%

H社区卫生服务中心
121.91
102
119.52%
105.90%
126.57%

I社区卫生服务中心
97.7
82
119.15%
98.14%
116.92%

J社区卫生服务中心
83.84
90
93.16%
109.00%
101.54%

K社区卫生服务中心
98.84
99
99.84%
101.57%
101.40%


表2-1 11家医疗机构门诊费用使用基本情况（2012.5-2013.4）

　　

　　通过对门诊定额使用率、人次人头比使用率、门诊总费用使用率（见图2-1）进行对比分析不难发现，H社区卫生服务中心人均门诊医疗费用负担较重，这可能与该社区的人口结构、慢性病发病率、疾病分布、费用控制较差等情况有关。图2-1表明，门诊均次费用控制效果直接影响到门诊总费用的控制效果，凡是门诊均次费用控制效果好的，一般情况下门诊总费用控制效果较好，门诊均次费用控制较差的，门诊总费用控制效果较差。





　　《宁波市基本医疗保险付费管理暂行办法》规定，门诊外配处方购药费用占比社区卫生服务机构应该控制在20%以内，其他定点医疗机构应控制在10%以内。A医院、B医院、C医院、D医院4家医疗机构门诊外配处方占比控制较好，社区服务中心门诊外配处方占比控制较差，其中I外配处方占比高达39.42%，超出规定19.42%。

　　2.住院费用相关情况

　　住院的相关指标主要也包括单元定额、均次费用、定额使用率、人次人头比使用率、住院总费用使用率等几个指标。从三家医院的住院费用相关指标可以看出，B医院单元定额使用率达149.85%，住院总费用使用率达158.26%，其它两家医疗机构费用控制效果总体不错，但也出现了超支的现象（见表2-2）。

医疗机构
均次费用
单元定额
定额使用率
　　人次人头比使用率
　　住院总费用使用率

A医院
6684.68
6720.00
99.47%
102.39%
101.86%

B医院
7852.01
5240.00
149.85%
105.60%
158.26%

D医院
5172.39
4860.00
106.43%
100.56%
107.05%


表2-2 3家医院普通住院主要指标使用率（2012.5-2013.4）

　　 三家医院普通住院费用使用情况同样也表明单元定额对费用控制的重要性，凡是住院实际均次费用控制比较好的，其住院总费用控制效果也较好。因此，科学设定住院单元定额和提高医院管理水平，直接关系到医疗费用的控制效果。

　　（三）医疗费用的支付

　　宁波市实行新的医疗保险支付制度后，要求每个医保年度结束后，医保经办机构根据各定点医疗机构年初预算总额和实际提供的服务人头数，对当年的预算总额进行调整，形成统算总额。根据新付费办法相关规定，结合2012年5月-2013年4月各家医疗机构测算数据（未考虑审核扣款、年度考核分数情况），2012医保年度，7家社区医疗机构实际发生医疗费用共计17133.1万元，年末决算支付总额16224.4万元（见表2-3）。社区卫生服务机构的费用使用情况表明，医疗费用控制总体控制效果不够明显。

医疗机构
实际费用（1）
决算费用（2）

E社区卫生服务中心
3557.2
3339.1

F社区卫生服务中心
3293.4
3191

G社区卫生服务中心
1550.7
1501.8

H社区卫生服务中心
3912.2
3420.3

I社区卫生服务中心
105.8
98.1

J社区卫生服务中心
1077.2
1067.5

K社区卫生服务中心
3636.6
3606.6

合计
17133.1
16224.4


表2-3 7家社区医疗机构2012医保年度费用支付情况

　　三、存在的问题

　　（一）单元定额制定不够科学

　　按服务单元付费需要对不同服务单位进行科学测算，并要求根据近几年的医疗费用增长、人均筹资水平、经济发展水平等相关指标设置合理的单元定额增长率。宁波市门诊和住院单元定额根据上一年度的医疗费用进行测算，没有考虑近几年的医疗费用、筹资水平等情况，加之2011年基本药物的推行，公立医院的改革推行一般诊疗费，治疗费和检查费标准提高了20%-30%，必然导致实际均次费用高于单元定额，其中以A医院小儿骨科、B医院住院表现尤为突出。同时，按服务单元付费还带来其他的风险：由于每个服务单元费用是确定的，服务人次和医院的收入直接相关，医院可能通过诱导需求和分解服务人次增加收入。

　　（二）支付方式选择不够合理

　　 混合支付要求综合使用多种支付方式，以确保发挥各种支付方式的优点，避免单一支付的缺陷。宁波市虽然使用了“总额预算控制下的按服务单位浮动付费”的付费方式，但是总体支付方式比较简单，仅仅是在总额预付的情况下，实行按服务单元付费。这种付费方式在支付结算、审核等方面比较简单，但是也容易导致医院诱导服务需求和分解服务人次，甚至为了控制医疗成本，医院可能减少对医疗保险需方的服务数量，降低服务水平，从而影响医疗服务质量。特别是综合性医院，由于每个医院特色不一样，部分科室确实存在均次医疗费用较高的情况，医院有可能会拒绝重病患者，或者把门诊病人转换成住院病人来降低费用超标的风险。

　　（三）传统中医药的影响

　　国家一直非常重视传统中医药，地方也积极响应卫生主管部门的号召，发展传统中医药。2008年江东区成为省级中医药示范区，2009年又晋级为国家级中医药示范区，政府加大了对传统中医药的投入，中医门诊业务量迅猛上升。加上中药材价格上涨和中医诊疗人次增加，导致现有的单元定额、人次人头比、总额都不能满足传统中医发展。以E社区卫生服务中心为例，2012年中医服务人次同比增长20%，中药费用增长40%，中药饮片的业务量占总业务量30%，均次费用达180元。H社区卫生服务中心因挂牌中医院，中医药业务总量快速增长，2012年已占业务总收入的49%。目前医疗保险目录对中医中药限制不多，加之中药饮片尚未实施零差价，发展中医药会成为各地医疗机构的首选，特别是社区卫生服务中心。这种导向不利于社区卫生服务中心“六位一体”功能的发挥，也不利于社区卫生服务中心医疗技术的提高，同时也增加了医疗费用控制的难度。

　　（四）医疗机构管理水平参差不齐

　　 后付制向预付制的转变，实质是医院从医疗费用的使用者向医疗费用的管理者的转变。医疗保险预付制的支付方式要求医院从传统的医疗费用的使用者向医疗费用的管理者转变，这就要求医院提高医疗费用管理水平，在保证医疗服务质量不降低的同时，降低医疗服务成本，提高医疗服务的效率。江东区11家医疗机构本医保年度医疗费用使用情况各不相同，医疗费用的管理水平高低会影响到医疗费用的控制效果。根据调查发现，认真学习支付办法，落实责任目标，定期对医疗费用进行检查和总结，及时发现问题的医疗机构，医疗费用控制效果较好。

　　（五）药品外配缺乏相关规定

　　近年来，为了引导患者“小病进社区，大病进医院”，宁波市提高了参保人在社区医疗机构就医医保比例，但由于受基本药物的影响，社区医疗机构转方外配、外出带药病人日益增多。这种现象带了两种后果：一个是由于新支付办法对外配处方设置指标，各社区医疗机构为了控制使用率，对患者药品外配严格控制，但由于宁波市没有出台外配药品具体操作规定，各家医疗机构外配药品管理尺度不一致，导致此类医患纠纷和投诉上升。如某社区医院2012年因外配引发投诉占全年投诉的60%。另一个是会带来新的道德风险，由于社区医疗机构药品种类不全，患者需要的一些药品社区医疗机构无法提供，但可以通过市场渠道来解决，那么医生和药店会形成利益合谋，这种道德风险无疑会导致医保基金不合理支出增多，影响基金平稳运行。

　　四、对策建议

　　（一）做好医疗费用测算

　　目前，总额预付制的测算方法主要采用点数法、成本测算法、按实际测算法、按服务量测算法和按人头测算法5种。开展总额预付的国内省市中，大部分采取按实际测算法和按服务量测算法两种形式确定医疗机构每一年的总额拨款[9]。每种测算方法都有其优势和不足，在实际应用时应该根据各地医疗卫生体制和卫生事业发展情况因地制宜，选取合适的总额测算方式。总额预算需要综合考虑人均费用、次均费用和就诊率等指标，在预留风险基金和调节基金的基础上，扣除门诊特殊病种、异地就医、市外转诊、急救急诊等资金后，建立合理的总额预算模型，依据GDP、物价和收入增长，兼顾人口年龄构成、疾病谱变化等因素确定增长系数，核定定点医疗机构的总额预算指标。医疗费用包括门诊和住院费用，但总额预付不能简单地以门诊、住院总额预付方式支付，需要考虑当地医疗机构的实际情况，对社区医疗机构和综合医疗机构区别对待。总额预付需要加强对医疗机构的监管，医疗保险支付方式改革初期，实施总额预付的地区往往在付费方式上较为简单，只是把费用预付给医疗机构，由于相应的监管措施不到位，造成上半年医疗过度，下半年医疗缺位，影响了参保职工合理的治疗需求。

　　（二）科学选择支付方式

　　 不同的支付方式会对医疗机构形成不同的激励和约束，同时对医疗服务质量造成不同的影响。在国际医疗服务领域的改革实践中，许多国家不是采取单一的支付方式，而是将几种不同的支付方式有机结合起来加以利用，在适应某种具体的筹资机制和服务提供模式的特殊要求下，以保持激励约束的协同效应[10]。理论上，支付方式对医疗服务质量会产生影响，现有的研究结果也证实了这一点。但不同支付方式对医疗服务质量产生正面还是负面的影响，目前在学界尚未形成共识，需要结合疾病种类和具体的实施条件才能做出准确判断。从其对医疗服务质量的影响来看，没有哪一种支付方式是完美的。必须根据实际情况选用合适的支付方式[11]。支付方式的选择要结合当地的实际情况，比如镇江的“总额预算+弹性结算+部分疾病按病种付费”支付模式，九江的“社会统筹基金实行总量控制、定额包干、按月拨付、动态调整、质量考核、年终决算、合同管理、定点医院开放管理”的结算方式，青岛的实行以“总量控制、弹性结算为主、大额住院医疗费补贴结算、单病种结算”为补充的复合的结算方式[12]，都是采用混合支付的模式。“总额预算控制下的按服务单位浮动付费” 的支付方式，虽然有效地保证了医疗保险基金收支平衡，但同时也产生了医疗机构为防止超总量，减少了服务项目和质量，出现推诿重病人的现象，另一方面挫伤了医疗机构改善服务态度、提高服务质量的积极性。因此，针对医疗机构的性质和等级，根据门诊和住院的特点，科学的选择支付方式，各地根据自身的情况，探索多方谈判机制，实现多方利益的共赢。

　　（三）加强对中医药的管理

　　发展中医药是国家积极推动和倡导的，为完善社区卫生服务机构的中医药服务功能，国家中医药管理局还创建全国中医药特色社区卫生服务示范区活动。中药由于其自身的特殊性和复杂性，其质量标准难以量化和标准化。由于缺乏协调统一的管理体制，中药管理也无法可依，导致其市场价格波动较大[13]。随着我国基本药品目录的施行，中成药和中药饮品也纳入其中，且中药饮片暂不实行零差率销售。在药品零差价销售的政策影响下，医疗机构特别是社区卫生服务机构，由于其主要业务是门诊，为实现其利润的最大化，可以通过中医药实现盈利。医疗机构扩大中医药硬件建设的部分费用，邀请名老中医的坐诊的部分费用，需要社区卫生服务机构自筹，那么这些费用必然来自患者。这些情况一方面会导致患者负担加重，另一方面医疗费用控制难度加大。因此，合理引导中医药发展，发挥政府和市场功能，形成合理的中药价格，规范中医药的诊疗行为，完善相关法规，满足群众对中医药的需求。

　　（四）医院需要提高医疗费用的管理水平

　　总额预付对医院的医疗保险费用管理水平提出了更高要求。按项目付费是“总量越大，收入越高”，医院及医院人员必须扭转这种传统观念，努力提高医疗保险基金的使用效率。总额预付支付模式下，医院内部员工、科室必须和全院要做到统一。由于医院内部各临床科室情况有所差异，均次费用和人次人头比使用情况不一。因此，医院需要对医疗费用科学分类、确定目标、明确指标，提高医疗费用管理的精细化水平。在这个过程中，医院需要对不同科室医疗费用进行研究，下达科室费用使用指标，加强门诊处方管理，促进合理用药合理检查治疗，不断扩大临床路径病种范围，加强路径执行情况的监督管理，严格规范医疗行为。医院要加强科室和医务人员的绩效考核，根据各临床科室的医疗费用使用情况，建立与支付方式相适应的激励机制，结合医保职能科室、信息科每月医疗费用统计情况，把医疗费用使用情况及时反馈给各临床科室，形成医生、科室、医院之间良性的互动。

　　（五）进一步完善基本药物制度

　　基本药物制度是国家公共卫生政策的重要组成部分，是一项全新的惠民制度，需要与其他改革措施整体推进，尤其应与基本医疗保险制度衔接。相关研究表明：通过实施国家基本药物制度，药品价格降低，医保报销比例提高，有效减轻了患者医疗负担；规范用药，避免过度用药，减少药源性疾病[14]。但是基本药物制度也有其自身的缺陷，基本药物制度与“零差率”捆绑实施，制度实施的可持续性面临挑战；现有国家基本药物目录与“新农合”药品报销目录不能有效衔接，造成患者向上流动；基本药物供应保障存在缺陷，影响基层医疗机构对基本药物的使用；基本药物概念尚待普及，基层医疗机构的业务开展受限；政府补偿配套措施难以到位，基层医疗机构可能出现经费不足；药品配送率低，基层医疗机构难以及时获得所需药品[15][16]。基本用药物制度和基本医疗保险制度之间相铺相成，基本医疗保险制度有助于推动基本药物制度的实施，基本药物制度反过来可以促进基本医疗制度目标的实现。因此，需要加快医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，加强医疗保险部门对医疗机构的监督，增加基本药物目录的种类，保证对基层医疗机构药品的供应，逐步解决部分基层医疗外配药品比例过高的问题。

　　单位作者：江东区卫生局 庄小平

　　江东区人社局 章 莉