田晓晓

　　一、对医疗领域PPP的认识
　　PPP有很多种译法，比如公私伙伴关系，政府和社会资本合作、项目融资、官方民间合作、公共民营合作制等。但它并非是统一概念，国际组织、其他国家的财政部也会对PPP模式有一些界定，但各有侧重。同时，它不是一成不变的概念，而是动态演变的，会伴随社会经济发展而有所变化。甚至还有人认为没必要对PPP概念进行界定，而要以案例解释这个概念，但是就立法来说还是要给一个框架，让大家知道PPP是什么。在卫生领域里面PPP可能表现成了广义范畴，比如说购买服务。以前成都出现过公共卫生的服务券，包括基本医疗服务的购买。还有大病保险的经办，现在国家已经出了文件，探索在各省由商业保险来经办大病保险。新农合在广东的一些地方以及江浙地区都已开始试点，就是由商业保险机构经办这些资金。但现在大家聚焦的是狭义的PPP，而不是广义的PPP。
　　医疗领域存在一些特殊的性质。比如在1997年的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》里面，中央就已明确医疗卫生领域是带有一定福利性质的社会事业，而且在提供福利的时候一定是社会效益优先的。如果把医疗领域和教育领域做对比，就会发现医疗领域更难界定，因为教育分义务教育和后续的一些教育，用年龄段能够比较清晰进行界定，而医疗领域并不能界定哪些病是“基本的”。所以医疗领域不能按照年龄段划分，不能按照花费的金额划分，也不能按照病种划分，因而界定起来并不明确。
　　二、典型国家卫生领域PPP应用
　　英国的PPP模式可能是目前学界、政府公认的较成熟的模式：其一类应用于大型医院，公立医院建设采用PFI模式，在社区采取了LIFT模式，由政府部门和私立部门共同出资设立的基金建设基础设施。建好之后由家庭医生团队和药剂师提供服务，然后按照其绩效考评给服务团队进行拨款。它的突出特点就是不介入医疗卫生的核心服务。
　　澳大利亚新皇家妇女医院项目在国际上获过很多PPP大奖，它也是私人部门负责设计、融资、维护，跟英国的相同点是不介入核心医疗服务，跟医疗服务没有关系，只是在外围清洁、安保等方面提供服务并获得收益。项目满25年后，社会资本要保证5年内没有大型维修，政府要提供基本的医疗卫生服务。
　　西班牙的PPP模式争议比较大，但同时也具有典型性。私人部门建设医院，并对公立医院的一部分职能拥有一定期限的管理权，即除了安保、停车服务等收益之外，可提供一部分医疗服务，比如一些小型的诊断性服务科室承包，还可以在大型公立医院旁边建小型私立医院，私立医院可以提供一些高端服务，也不需按照国家标准进行收费。政府需要对社会资本提供的服务进行评估，只要社会资本遵从临床路径、医疗流程，被认定是合格的服务，政府便会按照服务的人数对社会资本进行补助。据说西班牙有15%~20%的医院是公办私营，治疗费用比其他公立医院低25%，鉴于此模式能够促进竞争，所以患者满意度更高。但是一系列的数据和报告出来之后，业内人士质疑之声比较大：由于医疗行业的信息壁垒比较高，患者并不知道治疗方案是否是合理的、必要的，也不知道获取服务支付多少对价是合理的，因此关于社会资本在营利性和公益性方面怎么取舍，怎么保证服务的公平性方面是广受质疑的。
　　美国是市场化程度比较高的国家，其医疗领域的PPP项目基本上是市场化和私有化的，只是会签订合同管理供方。私人获得回报的形式具有多样性，除了经济利益回报获得收益外，还可以低价提供专利药、医疗设备、试剂以及科研经费，同时在推广中也可得到正面的舆论效应。
　　综上可知：第一，由于各国采取的医疗服务体系本身具有差异性，因此PPP的运用形式也多种多样。第二，PPP模式发挥了很大的作用，各国借助其引入发展基金，缓解政府财政压力。第三，PPP模式尊重资本的属性，能带来合理回报。第四，对于参与领域，各国对基础设施建设、更新、维护，以及非核心领域的外包方面形成了一些共识。但是在一些核心医疗服务的领域是不是要开展PPP模式，各方的争论就比较多。要想达成共识，还需要走过漫漫长路。
　　三、PPP在我国医疗领域的应用
　　PPP在我国医疗领域的应用有以下特点：一是起步比较早，一些试点项目最初虽不叫PPP，其实已经具备PPP的雏形。二是形式多样。三是案例研究多、理论研究少。可以把医疗领域的PPP简单分为两大类，一部分是外包类，一部分是特许经营类。就“特许经营”来说，国际上是指对建筑物的特许经营，而我们所谓的特许经营往往是对医院招牌、人力进行特许经营，这方面还是需要规范用词。四是缺乏整体设计，还没出台医疗领域PPP的规范文件。目前我们没有划分类型，卫生发展研究中心暂时把PPP探索形式分成11类，笔者又把这11类分成了四大类。第一大类中有六种具体形式，有安贞国际这样的合作，也有托管等形式。第二大类就是私人部门购买、建设和运营医疗机构，相对私人化。第三大类是科室租赁，规范文件里面已经明令禁止。第四大类分三种，一是大型医疗设备的融资租赁，二是西班牙那种院旁院，三是公私混合所有，这三类在文件里面没有明令禁止，但推行起来却有很大的问题。
　　严格说来，公私混合所有制医院不是PPP的模式。首先，前者产权归两家共有，而PPP产权单一，合同期后产权仍归公共部门。其次，公私混合制的医院有公益性的，也有营利性的医院，就有可能改变了原有性质。但是PPP模式不会改变原有核心服务的经营性质。
　　至于利益相关者的问题。首先要规范医疗领域发展，把公立医院真正办成有公益性的、为大家服务的医院，不再是以驱利模式来营利，这样才能在人事、薪酬制度上进行更多突破。目前医生多点执业还需要跟院长汇报、备案，这就会限制医务人员的发展，当这些体制机制建好之后PPP模式才能得到更加健康的发展。
　　四、几点思考
　　公立医院有一些先天优势，这样对社会发展是非常不公平的。社会资本更加关注儿科、老年护理、口腔保健、临终关怀这些可以与公立医院形成错位竞争的领域。
　　我国医疗领域PPP模式研究存在理论和实践研究脱节问题。虽然案例较多，但必须要理顺思路、做好顶层设计与规范才能推动发展。目前比较鼓励PPP模式在后勤保障等非临床支持性服务以及非核心的临床知识性服务等领域推进。很多地方，比如加拿大已经将一些简单手术（如白内障手术）进行外包了。对已经进入运行阶段的公私混合所有制医疗机构需要进行PPP改造，比如将非营利医疗机构的合同范本设定一个有时间期限：30年之后还是产权要收归政府所有，昆明口腔医院就改成营利性的医疗机构。
　　目前医疗卫生领域PPP制度、规范和规程上还是空白的，比如怎么形成一个合理的收益回报机制、社会资本如何退出、如何保障公立医院对医院核心业务发展的控制权、如何规范操作流程和合同范本等，这些问题都需要逐步深化形成共识。
　　（本文系国家卫计委法制司田晓晓在全国医疗养老领域PPP改革研讨会的发言，源自财政部PPP中心微信公众号，有删改）